Пациентът - между клиент и заложник на пазара на медицински изделия

Много хора са се сблъсквали лично или през разказите на свои близки  с необходимостта да доплащат хиляди левове за различни медицински изделия, когато им се налага за операция в болница – медицински пирони, изкуствени стави, сърдечни клапи и др.

Пазарът на подобни изделия у нас е за над 400 млн. лева годишно, значителна част от които се плащат директно от пациентите. Здравната каса, както и министерствата на здравеопазването и социалната политика също плащат за някои изделия, но сумата, която те покриват много често е доста по-ниска от пазарната стойност на изделията. Например за протеза за тазобедрена става НЗОК плаща 1080 лева, докато цената ѝ в зависимост от конкретния пациент, деформациите му и фирмата производител варира между 3000 и 5000 лева и разликата се доплаща от болния и близките му. Има и примери за далеч по-голямо доплащане - например при съдовите стентове, за които НЗОК поема 1200 лева, а цената им може да е до десет пъти по-висока.

Пазарът на медицински изделия е особено жесток, защото пациентът е склонен да плати всяка цена, която му бъде посочена, ако от това зависят здравето и животът му, стига да разполага с парите или да успее някак да ги събере. На този пазар пациентът не е “негово величество клиента“, какъвто би бил при един нормален пазар, а е заложник на специфичната стока, на често недостатъчната си информация, както и липса на време. Той няма възможност много-много да проучва и подбира, да се ориентира кое е евтино, скъпо, приемливо или не. Ако предстоящата операция е планова, а не спешна, някакво проучване може и да бъде направено, но пациентът отново трудно би могъл да направи информиран избор. Защото компетентност за това има лекарят и ако той обясни на пациента си, че евтиното и китайското е некачествено и не му дава гаранции за благоприятен резултат, а скъпото е качествено, едва ли някой болен би се осмелил да рискува...А лекарят понякога е изкушен да се води не от професионални и морални подбуди, а от собствените си материални интереси.

До скоро у нас вървеше “гаражна търговия“ с медицински изделия или иначе казано – лекари насочваха пациенти до офисите на конкретни фирми да си купят изделията, срещу което някои медици получават солидни комисионни. След като около подобни случаи се разшумя и дори НАП откри укрити обороти на една от фирмите, през лятото бяха приети окончателно промени в Закона за медицинските изделия. Така вече скъпите пирони и стави ще се продават само и единствено в болничните аптеки. Това със сигурност е улеснение за болния и близките му, но не променя факта, че отново ще трябва да доплаща от джоба си.

Очаква се с търговете цените на някои изделия все пак да паднат, тъй като дори да има корупционен елемент, той ще е съсредоточен на едно място, а няма да се плащат комисионни на много лекари. Освен това цените са едни, когато се купуват в големи количества и съвсем други, когато човек си ги купува като частно лице. И не на последно място фирмите все пак биха намалили цените, ако са в конкуренция.

За да се сложи ред в системата, от началото на следващата година ще заработи и регистър на изделията, плащани с обществени средства. Основната идея на регистъра е, че с публични средства не могат да се заплащат медицински изделия извън този списък.

Независимо, че регистърът трябва да е в полза най-вече на пациента, точно за него продажната цена на изделията ще остане тайна. Пациентът ще има право да вижда само каква част се покрива от касата или от двете министерства. Колко ще трябва да извади от джоба си обаче ще продължи да научава на място в болничната аптека, без да има къде да се консултира нормално ли е това. Ако се съмнява, ще трябва да звъни в здравното министерство или Изпълнителната агенция по лекарствата.

Лекар получил 600 000 лева комисионна за пет години

В края на миналата година НАП и “Криминална полиция” разкриха 15 млн. лева укрит оборот за пет години в софийска фирма за медицински изделия за неврохирургията и ортопедията. Данъчните откриха, че на 136 лекари за същия период е била платена сума близка до 8 млн. лева. Източници, запознати с разследването, съобщиха пред Mediapool,че до края на годината ще приключат ревизиите на 45 лекари, които са получили най-солидни комисионни.

Един от лекарите е получил за пет години 600 000 лева и за това има съответните документи – касови ордери на името на  доктора, в които фигурират и името на пациента, вида на изделието и др. Друг лекар е получил 400 000 лева за пет години. При това става въпрос за получени комисионни само от въпросната фирма. Има и лекари, които за пет години са получили далеч по-скромните 8 000 лева, за които по-нататък ще се правят проверки. Засега няма данни за данъчни проверки в други фирми за медицински изделия.

Като начало върху недекларирания доход трябва да се платят данъци, а въз основа на това може да последва и наказателно преследване.

От бранша смятат, че търговете гарантират нормални пазарни цени

Силвия Петрова, председател на Българската асоциация на търговците на медицински изделия (БАТМИ), коментира пред Mediapool, че с изключение на някои ортопедични импланти, останалите изделия са на цени, които не са много по-различни от тези в цяла Европа. Тя смята, че нормалната практика е фирмите да се явяват на търгове и е опасно и нередно пациентите да бъдат насочвани към конкретна фирма.

“От всички фирми, които членуват в нашата асоциация, няма такива, които да продават на по-високи цени отколкото е нормалният пазар. Аз съм чувала за някои ортопедични импланти и консумативи в неврохирургията, че са на завишени цени. Тъй като това е свободен пазар – когато са се явявали на търгове, цените се регулират, защото има конкуренция, но когато са продавани директно на частни лица – който е склонен да плати тази цена, защо да не му я продават на нея. Но тук вече идва и моралът...“, коментира Силвия Петрова.

“По принцип за изделията, които се плащат от НЗОК, ние от години участваме в търгове. Другото е било свободна интерпретация на Търговския закон, когато са насочвали пациентите да си ги купят. За нас това е извън закона. Особено такива импланти, които са стерилни, самият производител си е написал в листовката, че нямат право ползвателите да си ги купуват сами, защото могат да нарушат качествата на продукта, докато той стигне до съответния лекар. Опасно е и не е редно по този начин да се купуват“, каза още Петрова.

Нелоялна конкуренция обаче има

“Нелоялна конкуренция има във всички браншове. При нас нелоялната конкуренция се изразява в това, че има фирми, които купуват евтини продукти от Близкия и Далечния Изток. Това са изделия с много ниски цени, но тук се продават на цените, които се покриват от съответната клинична пътека и които са по-високи“, посочи тя.

Като друг пример, стимулиращ нелоялната конкуренция, Силвия Петрова посочи изискването фирмите, чиито изделия са в регистъра и се плащат с обществени средства, да нямат регистрирани инциденти през последните две години. “Всички фирми, които са сериозни производители, си следят продуктите на пазара и ако има проблем го изтеглят. Докато с китайските продукти не е така“, аргументира се тя.

“Не винаги евтиното е синоним на некачественото. Ние използваме китайски пациентни монитори, които се използват при следенето на параметрите на пациенти и които са евтини, но с високо качество. С годините те са показали, че не се развалят, което означава, че има и китайски качествени продукти. Обаче по принцип в медицината има високотехнологични продукти и те са скъпи. Не можем да си позволим да купуваме само евтини, защото поначало най-новите поколения продукти са много скъпи. И ако искаме медицината тук да се развива на нивото в западните държави, не може да ги пренебрегваме“, каза още Петрова.

По думите ѝ сега в НЗОК се обмислят варианти за диференцирано заплащане според реалната цена на вложеното изделие. Друга обсъждана идея била да се намалят плащаните суми от касата за някои изделия, които през последните години са поевтинели и така се освободи ресурс за покриването на други продукти.

От НЗОК очакват със същите пари да могат да плащат за повече изделия

От НЗОК съобщиха за Mediapool, че разходът за медицински изделия през тази година е около 70 млн. лева и в рамките на същата сума ще се опитат за следващата година да договорят повече медицински изделия. “Това означава, че очакваме спад в цените на тези изделия, които сме плащали до момента. Със средствата, които се освободят, ще бъдат заплатени нови  медицински изделия, които до момента касата не е плащала, например мозъчни стентове“, поясниха оттам.

През последните години разходите на касата за медицински изделия са нараснали - през 2011 г. са били 58.4 млн. лева. НЗОК обясняват това с по-големия брой пациенти и хирургични интервенции.

Търговският срещу обществения интерес

Председателката на БАТМИ Силвия Петрова коментира, че причината цените на изделията в бъдещия регистър да останат скрити за потребителите е търговската тайна. “Ако на всеки е достъпна цената, се губи конкурентоспособността“, посочи тя. Петрова обаче призова при съмнения пациентите освен към компетентните институции да се обръщат и към тяхната организация. Допълни, че цените на изделията непрекъснато се променят, тъй като непрестанно им се правят подобрения и се усъвършенстват.

Mediapool потърси за коментар и експерта Мария Радева, която се е специализирала в правните услуги в сферата на здравеопазването.

Според нея от строго формална юридическа гледна точка проблем в случая не съществува, но освен това има принципен въпрос, свързан с прозрачността и целесъобразността на управленските решения.

“Съществуването на въпросния регистър е уредено с изменение в Закона за медицинските изделия.  Законът казва, че продажната цена трябва да фигурира в регистъра. Но законът спира до тук. Същият този закон делегира на Министерския съвет, по предложение на министъра на здравеопазването и министъра на труда и социалната политика, право да приеме наредба за условията и реда за включване на медицински изделия в списъка и за неговото поддържане. И точно тази наредба създава проблема, за който говорите. Към настоящия момент въпросната наредба, която ограничава достъпа до продажната цена на медицинските изделия, е действащ нормативен акт, т.е. задължителен за изпълнение...Но много по-важният въпрос в случая е дали подобно решение на МС защитава по най-добрия възможен начин правата на пациента или дава превес на корпоративния интерес – отговорите тепърва следва да бъдат търсени“, коментира Радева.

Тя посочи още, че наредбата на Министерския съвет като подзаконов нормативен акт може да бъде оспорена пред Върховния административен съд (ВАС).

“Какво ще бъде решението на ВАС, при евентуално оспорване, не мога да прогнозирам, защото не е ясно какви доводи ще бъдат обсъждани от страните в процеса. Но са два основните аспекта при едно подобно оспорване – дали ограничителната норма в наредбата не надхвърля правомощията на Министерския съвет с оглед на Закона за медицинските изделия и  как следва да бъде преценен балансът на интереси – от една страна търговският интерес, а от друга личният (за пациентите) и публичният (възможността за ефективен контрол върху публичните разходи)“, коментира още Радева.

Ясно е, че перфектен баланс едва ли може да се постигне, но усилията на държавата трябва да са повече насочени към интереса и комфорта на пациента. Защото и данъците, и здравните вноски, и парите, които след това плаща, поддържат този пазар и той има правото да се чувства повече като обгрижван клиент, отколкото като заложник на порочната система. А ролята на държавата и общественият фонд е да му осигурят това.

За кои медицински изделия и колко плаща НЗОК?

№ по ред	Название на медицинското изделие	Пределна цена до (в лв.)
1.	сърдечна клапна протеза	3600
2.	съдова протеза за гръдна аорта	1800
3.	съдова протеза за коремна аорта и дистални съдове	1200
4.	съдов стент	1200
5.	ставна протеза за тазобедрена става	1080
6.	ставна протеза за колянна става	2700
7.	кохлеарен имплантант	33600
8.	постоянен кардиостимулатор	2400
9.	комплект с електрод за временна кардиостимулация	150
10.	електроди с активна фиксация за имплантиране на пейсмейкър при лица под 18 години	612
11.	мозъчна ликводренираща клапна система при лица под 18-годишна възраст	1800
12.	ресинхронизираща система за стимулация или кардиовертер дефибрилатор	6000
13.	устройство за механично подпомагане на циркулацията (изкуствено сърце)	50000
14.	Транскатетърна клапна протеза	50000