Във войната за медицинските изделия жертва отново е пациентът

В последните седмици проблемът с медицинските изделия, за които от години пациентите са принудени да доплащат огромни суми, отново е във фокуса на вниманието след разразил се скандал около решението на здравната каса да намали цените, на които плаща скъпите консумативи на болниците през тази година.

На война като на война - за пореден път станахме свидетели на това, че непозволени средства няма и пациенти и човешки животи могат да бъдат употребени в битката на интереси.

Всичко започна в началото на април, когато Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) публикува списък с нови, по-ниски цени, на които ще плаща медицинските изделия на болниците през тази година.

Това предизвика моментална реакция от страна на болнични директори. Най-остро реагира директорът на болница "Света Екатерина" и национален консултант по кардиохирургия проф. Генчо Начев, тъй като именно цените на някои консумативи в кардиологията са най-съществено орязани.

Законът на джунглата

Процедурата в момента е такава, че всяка болница прави търгове за необходимите ѝ медицински изделия, фирмите се явяват на тях с различни оферти, поради което различните лечебни заведения си набавят едни и същи изделия на доста различни цени. Здравната каса от своя страна приема списък с пределни цени, на които възстановява след това разходите на болниците.

Здравната каса определя стойността, до която ще заплаща дадено медицинско изделие на база най-ниската оферта, която е предложена от фирмите, т.е. все пак взима предвид реално предложени продажни цени на фирмите. Тази година обаче допълнително е редуцирала цените въз основа на анализи на чужди пазари и постигнати по-ниски цени при търговете в някои наши болници.

По принцип колкото по-близка е плащаната от НЗОК сума до договорената при търговете на болниците, толкова по-малко пациентът в крайна сметка доплаща. Въпреки че агенция "Медицински одит" е засякла и случаи, при които изделие да бъде продадено на пациента от болничната аптека на десетократно по-висока от доставната цена.

Тъй като пазарът на медицински изделия като клапи, стентове, стави, пирони и др. у нас е слабо регулиран (за разлика от фармацевтичния), болниците купуват, а пациентите доплащат тези консумативи в условия на абсолютно непрозрачни цени с калкулирани солидни комисионни. Изолираните плахи опити на държавата да наложи някакъв ред и прозрачност на този пазар, естествено, срещат сериозна съпротива.

Върховен израз на безсилието на държавата да се справи с интересите в този сенчест бизнес е признанието на бившия зам.-здравен министър Ваньо Шарков пред БНТ от 2016 година, когато на въпрос защо не се приложат механизмите на ценообразуване при лекарствата и за медицинските изделия, той отговаря: “Ами честно казано, защото искаме да останем живи малко по-дълго време“, след което се оправдава, че се шегува, но уточнява, че все пак става въпрос "за много пари".

И понеже на всеки му се живее “малко по-дълго време“, битката за живот се води главно от всеки отделен пациент поединично и както може – събира пари от близки и познати, когато му се наложи да доплати за скъпо изделие, разпродава имущество, тегли кредит, а някои просто се отказват да водят тази битка.

Пациентът финансира от джоба си над 50% от пазар за 400 млн. лева

Пазарът на медицински изделия се оценява неофициално на около 400 млн. лева годишно, от които повече от половината идват директно от джоба на пациента. Бюджетът на НЗОК за изделия през тази година е 98 млн. лева и още 46 млн. лева са предвидени в бюджета на социалното министерство за изделия като слухови апарати, инвалидни колички и др. Отделно Фондът за лечение на деца плаща по 4 млн. лева годишно за поставянето на медицински изделия у нас.

Като цяло най-скъпи и съответно свързани с най-голямо доплащане от страна на пациентите са изделията в кардиологията, неврохирургията и ортопедията.

Същевременно от години институциите и експерти коментират, че цените на някои изделия у нас са в пъти по-високи отколкото в други европейски държави, като една от причините са калкулираните в крайните цени солидни комисионни за лекари.

Това беше потвърдено и от Националната агенция по приходите, която преди няколко години разкри 15 млн. лева укрит оборот за пет години в софийска фирма за медицински изделия в областта на неврохирургията и ортопедията. Данъчните откриха, че на 136 лекари е била платени общо близо 8 млн. лева, като някои са си докарали по 600-400 хил лева, а други по-скромни суми от порядъка на 8-10 хил. лева.

Поради липса на държава, НЗОК взе инициативата

Въпреки тези констатации в последните години държавата не е предприела никакви реални стъпки за изсветляване на бизнеса с медицински изделия и в крайна сметка – за това да намали доплащането от страна на пациентите.

Иначе смислени идеи като въвеждането на централизиран електронен търг за тях, оценка на здравните технологии за плащаните с публичен ресурс изделия, публичен регистър на цените и др., си стоят само на хартия. А и като се има предвид съпротивата срещу електронния търг за лекарствата, който е блокиран втора година заради постоянни обжалвания от страна на индустрията, то битката за медицинските изделия се очертава тежка и продължителна.

На този фон здравната каса реши да вземе нещата в свои ръце и еднолично да намали цените на някои изделия след направени проучвания на цените, по които различните болници у нас ги купуват, както и на цените в други европейски страни.

Така например експертите на НЗОК са анализирали фактурите на болниците у нас и са установили, че за някои стентове в кардиологията болниците купуват изделията на по-ниски цени отколкото са пределните цени в списъка на НЗОК. Засечени са разлики в диапазон от 51 лева до 900 лева.

Така за едно и също изделие пациенти в една болница може да доплащат, а а в друга - не, в зависимост от това на каква цена болницата го е купила.

Освен това е направен анализ на медицинските изделия и практиките в здравноосигурителните фондове във Франция, Полша, Словакия, Австрия, Испания, Словения, Люксембург, Хърватия, Естония, Румъния и Германия.

В някои държави като Германия, Франция и Словакия са били засечени по-ниски цени на изделия.

НЗОК смята, че действията ѝ са в интерес на пациентите, защото благодарение на по-ниските цени през тази година е договорила да плаща 828 нови медицински изделия от общо над 3 100 изделия в болничната помощ.

Бизнесът и болниците оспорват еднолично спуснатите цени

Проблемът с еднолично намалените цени е, че фирмите не са се съгласявали на тях и в крайна сметка не е сигурно, че ще продават на болниците именно по такива цени.

Болниците от своя страна се оплакват, че новите цени са спуснати изненадващо в последния момент и така касата ще им възстановява по-ниски суми за изделия, които вече са закупени на старите, по-високи цени, а от това болниците ще трупат загуби.

От болница "Света Екатерина" например пресметнаха, че в складовете ѝ има медицински изделия, от които ще бъде на минус със 186 000 лева при новите реимбурсни цени на касата.

Отделно от това, ако занапред фирмите откажат да работят на по-ниски цени, това ще увеличи доплащането за пациентите.

"Ние считаме, че е напълно реалистично производителите или вносителите на този вид медицински изделия да намалят цените и разчетите са направени така, че да може това намаление на цените да не е за сметка на пациентите, а за сметка на фирмите, които доставят съответните медицински изделия", заяви председателят на Надзорния съвет на касата Жени Начева.

Бизнесът обаче не е на същото мнение. От Българската асоциация на търговците на медицински изделия заявиха, че новите цени не са били договаряни с тях: "Цените на кардиологичните импланти, стентове, клапи, протези в новия реимбурсен списък са намалени с 15 до 70% еднолично от здравната каса“.

Доплащането за пациентите може да достигне 30 000 лева

Според фирмите при тази ситуация доплащането за някои видове медицински изделия, които досега са били безплатни, ще е от порядъка на 200 лв., но за други и над 10 000 лв., като за определени може да достигне до 30 000 лв.

Бизнесът е на мнение, че приетите от касата цени не отразяват спецификата на българския пазар и за фирмите няма да е възможно да доставят голяма част от медицинските изделия без да ги превишават. Според търговците проучването на касата за цените в другите държави е подвеждащо, защото става въпрос за различни системи на финансиране на медицинската дейност.

Освен това с новите цени на касата в една категория се поставяли изделия на водещи световни производители и такива, чиито качества се оспорват от медицинското съсловие, твърдят търговците, които настояват НЗОК да ревизира списъка си в договорка с фирмите.

Според директора на "Света Екатерина" проф. Генчо Начев, който принципно подкрепя опитите за намаляване на публичните разходи, касата е направила това по непрофесионален начин, защото няма договорка с нито една фирма, че ще продава на тези цени.

По думите му трябва да се гарантира, че поне по едно изделие от вид ще е напълно покрито за пациентите, защото има хора, които действително нямат възможност да доплащат.

Силно преувеличени слухове

В създалата се ситуация не закъсняха и спекулациите, които приписаха на новите, по-ниски цени, смъртта на пациентка в болница "Света Екатерина" и на следващия ден моментално плъзнаха слухове за втори смъртен случай.

Това бързо беше опровергано както от самата болница, така и от последвалата проверка по случая, която обаче откри други нарушения в казуса с починалата пациентка.

След първоначалните фойерверки обаче, у хората остана само лошото чувство, че могат да се окажат следващата жертва на поредната недомислица.

Засега въпросът остава висящ, като се очаква да стане ясно точно на какви цени възнамеряват да предлагат фирмите медицинските изделия.

Дори да бъдат направени някакви взаимни отстъпки обаче, решаването на проблема "на парче" по никакъв начин не е в интерес нито на пациентите, нито на публичните разходи за изделия и затова са необходими целенасочени и комплексни мерки, които вече са прекалено закъснели.

Какви да са те?

Е-търг и регистър и оценка на здравните технологии за изделията

В началото на тази година Центърът за превенция и противодействие на корупцията и организираната престъпност (БОРКОР) излезе с доклад с препоръки за ограничаването на корупционните рискове в системата на медицинските изделия. Част от тези предложения отдавна се обсъждат и от здравните власти, но към реализацията им така и не се е пристъпило сериозно.

Докладът на БОРКОР например препоръчва изборът на най- подходящото за даден диагностично-лечебен процес медицинско изделие да става след оценка на здравните технологии (ОЗТ), каквато в момента у нас се прилага единствено за навлизащите иновативни лекарства, плащани от НЗОК. При оценката на здравните технологии се правят икономически и медицински анализи и въз основа на тях се преценява какво да се плаща с обществени средства.

Обзорът на добрите практики по света показа, че в страните, където функционират агенции за оценка на здравните технологии, част от които са медицинските изделия, разходите за тях са най - ниски.

Анализът на БОРКОР критикува и непрозрачните цени на изделията у нас. В регистрите на Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ) не е предвидено да се обявяват цените, включително и продажните, с мотив търговска тайна. Търговците са задължени да обявяват единствено продажните цени на медицинските изделия, включени в списъка на изделията, които се заплащат с публични средства. Публичността на информацията обаче се ограничава само до плащащите институции и е недостъпна за гражданите.

Според БОРКОР това води до възможност за злоупотреби и съзнателно завишаване на продажните цени, включително и на цените на изделията, които се заплащат от НЗОК.

"По този начин се ощетяват както държавата, така и гражданите", се казва в анализа.

Друга основна препоръка на БОРКОР е покупката на медицинските изделия да става с централизиран електронен търг, както това е предвидено за лекарствата, но процедурата е блокирана заради обжалвания.

Как да се поделят разходите?

Дискусионен е въпросът как да бъде уреден цялостно въпросът с финансирането на медицинските изделия и каква част от тях да се покриват от НЗОК и каква примерно с допълнителна здравна осигуровка в частен фонд, което според някои експерти също би регулирало в някаква степен цените.

Сега например застрахователните дружества също се оплакват от различните цени, на които се принудени да плащат едно и също медицинско изделие в зависимост от болницата, в която се е лекувал пациентът.

Според други експерти е спорно доколко по-рентабилно би излязло на пациента всеки месец да се отчислява от заплатата му за втора осигуровка вместо да си плати кеш единично, когато му се наложи.