Буря в чаша вода

В рубриката “Десетте най-големи постижения за общественото здраве“ Mediapool представя различни открития и достижения, които завинаги са променили светът, в който живеем. Вече ви запознахме с това как са променили здравния статус на хората изобретяването на ваксините, подобряването на майчиното и детско здравеопазване, развитието на кардиологията. Днес обръщаме поглед към ролята на флуора за подобряване на зъбния ни статус и развенчаваме някои от митовете, свързани с него.

Не само колорадският бръмбар получава името си от щата Колорадо, САЩ. Съвсем в началото на XX век, д-р Фредерик МакКей започва практиката си като специалист по дентална медицина в Колорадо Спрингс. Почти веднага той забелязва, че много от жителите на града имат необичайни петна по емайла на зъбите, т. нар “шарен емайл”, който по-късно е наречен “колорадско кафяво oцветяване”. Това, което впечатлява д-р МакКей, освен странния цвят на зъбите, е обстоятелството, че тези хора имат по-малко зъбни кариеси и значително по-здрави зъби.

Почти по същото време друг стоматолог в Арканзас прави подобно откритие. Няколко години по-късно, чрез извършване на спектрографски анализ, се установява, че в питейната вода по тези места се съдържат високи нива на флуорид.

Откритието става причина за провеждане на редица изследвания от Националния институт по здравето в САЩ, които да потърсят връзка между оцветяването на емайла и високото съдържание на флуорид във водата. Въвежда се и термин, който да означи това състояние: “флуороза”. Проучването сравнява данните за наличие на флуорид във водата със заболеваемостта от кариес в дадения район. Изследванията в 21 града в Колорадо, Илинойс, Индиана и Охайо показват, че децата живеещи в градове, в които питейната вода съдържа повече флуорид, имат много по-здрави зъби от техните връстници, пиещи вода с ниско съдържание на това вещество.

Проучването установява, че оптималното съдържание на флуорид, което едновременно профилактира появата на кариес и не причинява флуороза, е между 0.7-1.2 мг/л според климата (по-ниско съдържание се препоръчва на места с топъл климат). Аналогични са и ръководствата за прием на флуорид на СЗО (0.5-1.2мг/л).

Така през следващите години започва допълнително добавяне на флуор във водата на места за достигането на оптималните стойности и само за 15 година тази мярка намалява кариесите с 50-70% на местата, където е въведена.

Световната здрава организация също възприема идеята и препоръчва допълнителен прием на флуорид. Постепенно флуоридът е включен в състава на зъбни пасти, гелове, вода за уста и таблетки. Няколко държави в Европа и Южна Америка започват да добавят флуорид в трапезната сол.

Въпреки успеха обаче, се появяват и много противници на тази мярка. Започват да се разискват теории, че добавянето на флуорид води до заболявания като Синдром на Даун, рак, алергии, остеопороза, сърдечни заболявания и други. Това налага провеждането на нови проучвания, свързани с безопасността от добавянето на флуор във водата. До този момент Центърът за контрол и превенция на заболяванията в САЩ твърди, че не са намерени доказателства за връзка между обогатяването на питейната вода и други продукти с флуор и някое от изброените болести и състояния.

Чешмяната вода в България никога не е флуорирана

Макар да няма проучване, доказващо връзката между флуора и тези заболявания, в последните години все повече родители вярват, че той е принципно опасен и затова не купуват на децата си пасти със съдържание на флуор, нито минерални води с флуор. За тяхно успокоение можем да кажем, че в България никога не е имало флуориране на питейната чешмяна вода. Като цяло обаче чешмяната вода в България е с ниско съдържание на флуор и ако човек е лишен от всички други източници за набавянето му, има риск от недостиг, който води до повече развалени зъби.

“Още 1972 година е имало мнение, че е необходимо да се флуорира водата, дори е имало подготвена инструкция как да се извършва от ВиК организациите, но по най-различни причини така и не се е осъществило“, заяви пред Mediapool Иво Атанасов, експерт в дирекция “Държавен здравен контрол“ на Министерството на здравеопазването. Той посочи, че в момента мнението на министерството е, че не е необходимо да се извършва флуориране на водата по няколко причини – защото не разполагаме с техническата инфраструктура и защото потребностите на различните места са различни.

“За да се прави флуориране на водата са нужни технически съоръжения, които у нас липсват. А това е важно, защото при флуориране трябва да се уцели правилната концентрация. В София са правени проучвания е се е оказало трудно да се поддържат еднакви концентрации на флуор във всички краища на града", обясни Атанасов.

Той посочи, че водите в България са общо взето бедни на флуор, той се съдържа предимно в подземните води, а по-голямата част от населението се снабдява от реки и язовири.

Чешмяната вода у нас е с концентрации под 0.5 милиграма на литър и дори по-ниски. Според наредбата на здравното министерство допустимата максимална концентрация е 1.5 милиграма на литър за чешмяната и до 5 мг. на литър за минералните води, като по-високото съдържание задължително се упоменава на етикета и се посочва, че не е подходяща за деца до 7-годишна възраст.

Все пак експертът уточни, че дори всекидневната употреба на минерални води с по-високо съдържание на флуор не е опасна.

“ЕК допуска за бутилираните води със съдържание до 5 мг. на литър флуор, а все пак се предполага, че те могат да се използват за ежедневна консумация, т.е. е преценено, че за възрастни хора това количество не е опасно“, коментира Атанасов.

Той уточни, че по-опасна е костната флуороза, а за да се стигне до такова състояние са необходими много по-високи концентрации на флуор.

Страната ни разчита на профилактика чрез пастите за зъби

Националният консултант по детска дентална медицина проф. Милена Пенева коментира пред Mediapool, че добавянето на флуор в питейната вода е една от най-стабилните форми на недогенна флуорна профилактика за населението, при която флуорът се приема вътрешно и осигурява изграждане на значително по-устойчиви зъби към развитие на кариес. С този метод всички хора получават оптимално количество от този елемент и еднакви облаги от него. “За България се разбра, че тази форма не е подходяща обаче, защото у нас има много и малки водоизточници и изграждането на инфраструктура за флуорирането на водата много се оскъпява“, обясни тя.

Пенева посочи, че съществуват и други методи за вътрешно приемане на флуор от децата по време на изграждане на зъбите, като флуорни таблетки или капки, флуорните минерални води, флуоризиране на мнлякото или солта и други.

В последните години у нас, както и в повечето развити страни като метод за масова профилактика е възприето локалното приложение на флуорни съединения – чрез пастите за зъби с флуор, с които рискът от предозиране е нищожен. Този подход е възприет, тъй като в днешно време съществуват различни продукти в търговската мрежа, съдържащи флуор и е много трудно да се прогнозира консумираното количество от всеки. Ето защо вътрешният прием на допълнителни количества флуор може да доведе до предозиране.

“Ако се назначи индивидуален режим от лекар за прием на флуорни таблетки или нещо друго, според специфичните потребности на дете е едно, но за масова профилактика е трудно да се прогнозира“, посочи тя.

Пенева даде пример, че при някои производства на хранителни продукти се ползват местните водоизточници с високо съдържание на флуор и така хората приемат веществото без да знаят.

Част от минералните ни води също са с високо съдържание на флуор. “Минералните води могат да се използват за флуорна профилактика, но това изисква много точно дозиране, тъй като съдържанието на флуора е различно. Примерно от една марка вода трябва да се изпие една чаша дневно, от друга половин чаша дневно, но не и да се използва като питейна вода“, обясни Пенева.

Тя съобщи, че друг използван метод за профилактика е флуориране на млякото в детските градини и това е било прилагано в някои градове на страната. И тук съществува риск от предозиране обаче, тъй като контролът на допълнителния прием на флуор в семействата е труден.

За да бъдат избегнати подобни рискове от предозиране, специалистите у нас разчитат на локалната профилактика и основната и най-масова форма е чрез пастата за зъби.

Пенева подчерта, че тоталното избягване на флуор също е вредно и увеличава риска от развитие на кариес, затова е погрешно хората да се отказват от употребата на пасти за зъби с флуор.

“Пастата за зъби с флуор не се препоръчва за деца до 3 години, но не защото флуорът е вреден, а защото на тази възраст все още не могат да плюят и като гълтат пастата има риск от предозиране с флуор“, коментира Пенева, развенчавайки един от митовете, битуващи в обществото, че флуорът е вреден за децата.

Проблемни области

Според Националната програма за профилактика на оралните заболявания (2015-2020) наднормено съдържание на флуориди в питейната вода (над 1.5 мг/л има на много малко места в страната. Проблемът има регионален характер за 12 населени места в Хасковска област и за три населени места в Благоевградска и в Бургаска области.

В същото време обаче съвременни проучвания в България доказват повишена консумация на бутилирани натурални минерални води, както и минерални води от обществено достъпни места, които съдържат над 1-1.5 мг/л флуор. Свободният достъп до минерални води с такова съдържание на флуор е предпоставка за повишен прием на флуор и епидемиологично проучване доказва наличие на случаи с флуороза в някои населени места с ниско съдържание на флуор в питейната вода.

В по-голямата част от областите в страната има зъбна флуороза при всички изследвани възрастови групи. При децата на 5-6 години най-голямо е разпространението в област Бургас (11.67%); при 12 и 18годишните най-голямо е разпространението в област Хасково (43.33% на 12 години, 22.50% на 18 години).

Половината минерални води са с повишено съдържание на флуор

В момента в страната се бутилират и се разпространяват в търговската мрежа 23 национални марки натурална минерална вода.

Анализът показва, че 11 от тях са със съдържание на флуорид над 1.5 мг/л.. При девет от тези 11 води флуоридът е в диапазона от 3 до 5 мг/л, а в две - в диапазона от 1.5 до 3 мг/л.

Тоест, почти половината от всички бутилирани български минерални води са с повишено съдържание на флуорид.

Със съдържание на флуорид над 1.5 мг/л са бутилираните минерални води от находищата “Хисаря”, “Велинград”, “Девин”, “Михалково”, “Ракитово”, “Старо Железаре”, “Баничан” и “Бързия”.

В крайна сметка съвременните препоръки на УНИЦЕФ и СЗО признават ползата от флуорида като превенция срещу зъбния кариес, но само ако е приеман в оптимални количества, а отделните държави приемат различни форми за профилактика, съобразени с националните специфики и традиции.

В някои държави като Швейцария, където има ниска консумация на сол, флуор се добавя в трапезната сол, тъй като е преценено, че така организмът ще се набавя оптималната доза. Заради неяснотата, свързана с количеството на флуор, приеман от различни източници, в САЩ също се оформят и отрицателни нагласи към националната програма за добавяне на това вещество във водата. За да отговорят на притесненията на гражданите, през 2011 г. американските здравни власти променят горната граница на концентрацията на флуор в питейната вода и тя става 0.7 мг/л, като считат това за оптималното количество, балансиращо ползите, свързани с превенцията на кариеса с риска от възникване на нежелани ефекти като зъбна, скелетна и нескелетна флуороза.

* Мария Шаркова е външен автор на Mediapool.bg. Тя е адвокат, специалист по медицинското право и проблемите, свързани с управлението и функционирането на лечебните заведения. Специализирала е Обществено здраве, медицинско право и здравни политики по програма Фулбрайт–Хюбърт Хъмфри, в Emory University, САЩ, била е стажант в Правната програма на Центъра за контрол и превенция на заболяванията и поддържа блог с авторски публикации.