Деян Денев: Огромните надценки на онколекарствата са незаконни

Парламентът се захваща през тази седмица да търси справедлива цена, по която Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) да плаща онколекарствата на болниците. Досегашните опити да се намери такава справедлива цена се провалиха и това коства 100 млн лв. годишно. Защо НЗОК плаща за едно и също лекарство с 20 пъти разлика в цената на различните болници и как да се пресече тази практика разговаряме с Деян Денев, експерт по фармацевтично законодателство и изпълнителен директор на Асоциацията на научноизследователските фармацевтични производители (ARPharM), която представлява у нас едни от най-големите световни фармацевтични компании.

Защо се получава така, че НЗОК плаща за едно и също лекарство на едни болници 40 лева за опаковка, а на други болници 900 лева?

Цените на лекарствените продукти в България се регулират от Националния съвет по цени и реимбурсиране (НСЦРЛП) на базата на международно ценово сравнение. Според това международно ценово сравнение цената на производител в България не трябва да бъде по-висока от най-ниската цена в 10 европейски държави. Определянето на тази цена се прави веднъж на 6 месеца за продуктите, които са под патент и веднъж на 24 месеца за продуктите, които се произвеждат от повече от един производител и вече са извън патент. Върху тази цена се начислява надценка на търговец на едро (дистрибутор). Тази надценка не можа да бъде повече от 7%, когато цената на лекарството е до 10 лева; не повече от 6%, когато цената е между 10 и 30 лв; не повече от 4%, но без да надвишава 10 лева, когато цената на лекарството е над 30 лева. Над тази цена се начислява и ДДС. Тези компоненти формират крайната продажна цена, над която една болница не може да закупи лекарствен продукт и НЗОК да ѝ го плати.

Надценката, която си начислява търговецът на едро върху максималната цена на производителя от позитивния лекарствен списък ли е или е върху цената, на която придобива лекарството от производителя?

Би трябвало да е върху цената, на която търговецът на едро придобива лекарствата от производителя. Но дори и да е върху максималната утвърдена цена на производител, надценката не може да е повече от 10 лева. Търговецът на едро не може да сложи надценка повече от 10 лева по наредба. Ако търговецът на едро е купил лекарството от производителя за 100 лева, надценката му може да бъде 4 лева. Ако го е купил за 1000 лева от производителя, надценката от 4% би била 40 лева, но той няма право да начисли повече от 10 лева. Но ако търговецът на едро купи лекарството от производителя за 1000 лева и го продаде на болницата за 2000 лева, разликата между 1000 и 2000 лева е надценка. А тази надценка не може да бъде повече от 10 лева.

В крайна сметка, фармацевтичните компании печелят ли нещо в зависимост от това дали болницата купува едно лекарство за 100 лева или за 1000 лева?

Не мога да отговоря на този въпрос. За мен лично е необяснимо как е възможно една фармацевтична компания да продава на търговец на едро дадено лекарство на такава цена, която да позволи на търговеца да формира цена от 100 лева в една болница и цена от 1000 лева в друга болница. Не знам как се случва. Според мен търговецът на едро не би трябвало да може да начисли такава надценка, а ако го прави, това става в нарушение на закона. Разбира се, производителят предоставя и отстъпки, например за обем или за предплащане, но и те не би следвало да водят до такива големи разлики в цените.

А кой следва да установи дали това е нарушение?

Националният съвет по цени и реимбурсиране според Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина има право да изисква информация за цените на придобиване на лекарствените продукти и да взаимодейства с други контролни органи при изпълнение на функциите си. Това, което трябва да се направи е да се проследят фактурите и да се види на каква цена болницата е купила лекарството, от кого го е купила, този от когото го е купила съответно на каква цена и от кого го е придобил и така докато се стигне до производителя. И по този път от фактури да се разбере каква надценка е начислена. Т.е. когато се проследи пътят и фактурите ще се установи дали производителят продава на ниската цена и после по пътя се формира надценка, която е по-висока от регламентираната в закона. Или самият производител продава на различни цени за различни дистрибутори или на един и същи дистрибутор, но за различни болници .Всичко това може да се установи само при проследяване на пътя на лекарството от производителя до болницата.

Освен от надценките от какво друго се влияят цените на лекарствата?

След като на базата на най-ниската цена на производител, определена чрез международното ценово сравнение, надценката на търговец на едро и ДДС, се формира максималната продажна цена, тя подлежи на периодична проверка от НСЦРЛП. И ако се установи, че в някоя от 10-те референтни държави има по-ниска цена, съответно тя се сваля и в България. Когато изтече патентът на един лекарствен продукт и започнат да го произвеждат повече фирми, се получава конкуренция. Нашето законодателство стимулира тази конкуренция като казва, че НЗОК заплаща лекарствените продукти с различни търговски наименования, но една и съща активна съставка на една и съща стойност.

Определя се най-ниската референтна стойност за дефинирана дневна доза и на всички производители, които доставят съответното лекарство, НЗОК заплаща не повече от тази максимална публична цена. Когато обаче едно лекарство се доставя на пазара от повече производители и болниците провеждат обществени поръчки, търговците на едро, които се явяват на тях се конкурират. Тази конкуренция води до предоставянето на значително по-ниски цени на търговете на болниците отколкото са цените, определени чрез международното рефериране. Още повече, че търгове се правят всяка година, а това международно сравнение на цените е веднъж на 24 месеца.

Поддържат ли фармацевтичните компании изкуствено високи цени в официалните позитивни листи, така че да не влияят на ценовото рефериране между държавите?

Аз бих обърнал въпроса: Предоставят ли фармацевтичните компании специални цени за България, които са по-ниски от международните цени, предвид икономическите особености на държавата? И тук отговорът е: “Да“. Например фармацевтичните компании предоставят отстъпки към НЗОК, които през 2023 г. достигнаха до средно 30% годишно. В други случаи търговецът на едро в България получава такава цена от производителя на лекарството, че това му дава възможност да участва на ниска цена в търга и да спечели в съответната болница в конкуренция с други.

Нормално ли е разликата в официалната цена в позитивния списък и тръжната цена да е 10-20 пъти?

Не. По-скоро това, което не е нормално е НЗОК да заплаща един и същи лекарствен продукт на цена, която е в пъти по-различна в една болницата отколкото в друга.

Тези големи разлики в цените само на отстъпките, които фармацевтичните компании дават на дистрибуторите, ли се дължат?

Големите разлики в цените могат да се дължат на много неща: например на това, че когато една болница е правила търга си е имало само един продукт на пазара и не е имало конкуренция. А в болница, която е правила търга си миналия месец, може вече да са участвали 4 продукта, които са се конкурирали за тази позиция. Има случаи, в които цената е по-ниска по други причини, но ние трудно можем да изследваме всички причини, които водят до тази разлика. Първо трябва да кажем, че разлики в цените, на които болниците купуват лекарствени продукти има и ще продължи да има. Това е нормално. Но не е нормално тези разлики да са десетки пъти. Т.е. е нужна регулация, която да гарантира, че цените, на които болниците отчитат и НЗОК плаща, са близки. Но тази регулация не може да бъде базирана на най-ниската отчетена цена от някоя болница, защото това често е аномалия. И ако се опиташ да я наложиш на всички болници може да се стигне до блокиране на доставки или липса на интерес този продукт да се доставя. От друга страна не може да продължи практиката за една и съща терапия две болници в България да отчитат цени с 20 пъти разлика и НЗОК да ги плаща и двете.

Има и много амплитуди в цените, по които една болница отчита дадено лекарство пред НЗОК. Как е възможно да се отчита един и същи продукт както на 5800 лв., така и на 3000 лв., така и на нула лева?

Аз не мога да го обясня. Именно затова трябва да се регламентира нова осреднена максимална болнична цена. В момента се предлага тя да е базирана на цените, които болниците отчитат пред НЗОК. Това, според нас, ще доведе дотам ценовите аномалии, за които в момента говорим, да повлияят върху нея. Това ще доведе до проблеми със снабдяването. Затова нашето предложение е вместо да се ползват отчетените от болниците цени, които са динамични и видимо се променят, да се използват постигнатите при обществените поръчки в болниците цени. На базата на тези цени от обществени поръчки, които са стабилни, да се определя новата максимална болнична цена. И тя да важи както за болниците, които провеждат поръчки, така и за тези, които не провеждат. Като това да важи само когато няма проведено централизирано рамково договаряне от МЗ (бел. ред електронен търг за лекарства, цените от който стават референтни и НЗОК плаща на всички болници по тях).

Срещу това ваше предложение да се ползват само тръжните цени имаше възражения, че така ще се пропуснат някои от най-ниските съществуващи цени на пазара.

Всеки, който се запознае с публикуваните от НЗОК данни за това болниците на какви цени отчитат онколекарствата, ще установи, че такъв риск няма.

Как да се постигне справедлива цена, която защитава обществения интерес?

Нека кажем, че НЗОК плаща за лекарства толкова, колкото ѝ е бюджетът. За 2023 г. НЗОК е платила малко над 1 млрд. лева за отчетени от болниците лекарства за онкологични заболявания. Бюджетът на НЗОК за миналата година по това перо беше 764 млн. лева. Разликата от близо 300 млн. е възстановена на НЗОК под формата на отстъпки от фармацевтичните компании. Ако в тази сума от повече от 1 млрд. лева има добавени някакви десетки милиони поради практиките, които обсъждаме, те са били за сметка на фармацевтичните компании. От година на година това натоварва и бюджетът на НЗОК.

Т.е. кое решение би следвало да се приеме за справедливо? Тъй като при едно от досегашните предложения щяха да се спестят около 60 млн. лева, а при другото само 8 млн. лева, а не е без значение какво се случва с останалите 50 млн. лева...

Трябва да се намери формула, по която тази нова осреднена максимална болнична цена, която се обсъжда в парламента в момента, е по-близка до минималната цена, която болниците в момента отчитат, а не до максималната цена, която болниците в момента отчитат.