Много от медицинските ни стандарти не отразяват нуждите на пациентите, както и съществуващите достижения в областта на детското здравеопазване, а по тесните педиатрични специалности такива стандарти въобще липсват. Ето защо структурата на Националната детска болница (НДБ) не следва да бъде съобразявана изцяло с действащите към момента медицински стандарти, а е по-правилно стандартите да се изменят, за да отговарят на научно доказани практики и модерни тенденции в оказването на медицинска помощ на деца. Това коментира в интервю за Mediapool адвокат Мария Шаркова, специалист по медицинско право и член на Обществения съвет (ОС) за детската болница. Проектът за структура на новата детска болница беше изготвен от белгийско-испански консорциум по договор с Европейската инвестиционна банка (ЕИБ) и в момента е в ход обсъждането му. С адвокат Шаркова обсъждаме какви нови моменти са залегнали в него и какво е нужно, за да бъдат успешно въведени у нас.

Г-жо Шаркова, в ход е обсъждането на проекта за структура на бъдещата Национална детска болница. Какво най-общо предвижда тя?

Това е на практика първият документ, който развива цялостна концепция как следва да изглежда Националната детска болница. Ние, членовете на Обществения съвет от много време се опитваме да изместим дискусията от дейностите по нейното построяване, към необходимите дейности за нейното изграждане. Това не включва само строително-монтажните работи, а цялостен концептуален модел как следва да изглежда услугата, която ще се предоставя — и този модел бъде съобразен при строителството на болницата, а не обратното – сградата да предпоставя начина, по който ще се оказва медицинската помощ след построяването ѝ.

От тази гледна точка докладът има много предимства — той предлага интегрирана, съобразена със съвременните стандарти и най-модерни тенденции медицинска грижа, като поставя детето и неговите нужди в центъра на услугата. Комплексността се осигурява не само чрез предвиждането цяла палитра от терапевтични и хирургични специалности на едно място, но и съчетание на извънболнична и болнична грижа, проследяване на пациента след изписването и възможност за домашна медицинска грижа.

Разбира се, всички тези предложения трябва да бъдат съобразени с нашата здравноосигурителна система и организацията на здравеопазването в България, както и да се предложат разумни и работещи изменения в нормативните актове, които да отговорят на нуждите на пациента и които да осигурят правната рамка за подобряване на детското здравеопазване в предложения в доклада контекст. Не бива всяко предложение, което противоречи на досегашни практики или на действащото законодателство да се отхвърля с аргумент, че към момента липсва нормативна уредба – особено, когато говорим за утвърдени добри практики и доказани съвременни тенденции в предоставянето на медицинска помощ.

Трябва обаче да се отбележи, че е необходимо да се верифицира достоверността на част от използваните изходни данни при изготвяне на доклада, защото не е ясно дали са изцяло достоверни и правилни, а това може да се отрази на част от изводите в доклада. Също така трябва да се отбележи несъобразяването с някои нормативни актове. Например несъобразяване с допустимото работно време на медицинския персонал по закон, което е довело до някои погрешни изчисления.

Стана ясно, че проектът предлага внедряването на модели, които са непознати у нас. Можете ли да дадете примери?

С цел намаляване на престоя в болница — което е тенденция в здравеопазването, защото освен че спестява разходи, намалява риска от възникване на усложнения, свързани с медицинското обслужване и по-безопасно за пациента — се предвиждат дейности, които да се оказват в условията на извънболнична помощ, както и под формата на дневни медицински грижи без необходимост от хоспитализация.

В доклада е използван терминът "дневна болница", което може да предизвика смущение, защото в България болничните грижи предполагат хоспитализация. Същата първоначална реакция може да предизвика и "домашната хоспитализация", която освен, че е непозната у нас, в превод звучи като оксиморон. И двете фигури обаче не са съвсем непознати у нас и при наличие на воля в законодателната и изпълнителната власт за извършване на нормативни промени, могат да се създадат много успешни модели.

И към настоящия момент в болниците се предоставят дневни медицински грижи, които се заплащат от НЗОК чрез създаване на амбулаторни процедури — например в областта на медицинската онкология. Също така в медицинския стандарт по Психиатрия е предвиден т.нар. "дневен стационар" за пациенти, които се нуждаят от определени грижи, но не е необходимо да бъдат хоспитализирани.

Следва да се обмисли също така дали не е целесъобразно да се създаде диагностично-консултативен център, който да оказва извънболнична медицинска помощ, доколкото нашето законодателство отграничава видовете медицинска помощ и лечебните заведения, в които може да се извършва.

Домашната грижа в България е оскъдно регламентирана, а в някои случаи липсва каквато и да било уредба, което е недостатък на законодателството и представените идеи в доклада могат да бъдат отличен повод за обсъждане на нормативни промени. Към настоящия момент са регламентирани домашните посещения на общопрактикуващите лекари при пациенти, които нямат физически достъп до кабинета на лекаря или пък интегрираните социално- медицински грижи и комплексна медицинска грижа за деца с хронични заболявания.

Следва да се обмисли кои дейности могат да се извършват в домашни условия, съставите на екипите, които ще извършват тази дейност, финансирането и оборудването. Ако има такова — как ще се осигурява, как ще се финансира, обучението на родителите за използването му.

Също така се предлага включването на дейности по оказване на палиативни грижи – нещо, което е изключително дефицитно в България и настоящата нормативна уредба не отразява съвременното виждане за това какво представляват тези грижи – а те включват не само медицински, но и немедицински услуги. Например психологическа помощ за пациента и близките. Необходимо обаче да се обсъди дали ще се приеме зададения в доклада организационен модел на оказване на такива грижи в съответната профилна на заболяването клиника или ще има изцяло отделно отделение/клиника за оказване на палиативни грижи.

Моделът на интензивните отделения пък предвижда самостоятелни стаи със само по едно легло, вместо разпространените в България легла за интензивни в общи помещения. В България няма специалност по детска анестезиология и реанимация и би било добре да се обособи такава, което ще развие значително тази дейност.

Към момента какви спорни моменти се оформят относно структурата на бъдещата детска болница, които ще имат нужда от допълнителни дискусии?

Без да навлизам в детайли, отнасящи се до спорове за брой легла и вътрешна структура на отделните звена, защото навлизам в сферата на компетентност на лекарите, за мен основният въпрос е дали структурата на болницата следва да бъде съобразена с действащите към момента медицински стандарти или тези стандарти трябва да се изменят според представената концепция в доклада, основана на научно доказани практики и модерни тенденции в оказването на медицинска помощ на деца.

За мен, макар и по-труден, вторият път е правилният. Това е така, най-напред защото много от медицинските ни стандарти не отразяват нуждите на пациентите, както и съществуващите достижения в областта на детското здравеопазване, а по тесните педиатрични специалности такива стандарти въобще липсват. Оскъдна е, както казах, регламентацията на доказано добри практики като дневната и домашна грижа и телемедицината, които биха ограничили досега на пациента с болничната помощ и биха минимализирали рискове, които са ѝ присъщи — например заразяване с вътреболнични инфекции, психологическо отражение върху детето, отделяне от средата, от обучението и др.

Разбира се, това твърдение не означава, че следва да се изменя из основни законодателството и да се преобърне с хастара нагоре, защото ние имаме определен здравен и здравноосигурителен модел, който не може да се променя драматично само заради създаването на НДБ.

Тук говорим за изменения в Закона за здравето, Националните рамкови договори, медицинските стандарти и някои други наредби. В този ред на мисли, очаквам както от законодателния ни орган, така и от изпълнителната власт да докажат, че НДБ не е само предизборен приоритет и популистки лозунг, а цел, която можем да постигнем само съвместно, в това число със своевременни законодателни изменения и изменения на различни наредби.

Повдигате въпроса за необходимостта от законодателни промени за регламентирането на споменатите нови моменти. Дайте примери за такива належащи промени и коментирайте колко време би отнело окончателното им приемане съдейки по досегашната практика.

В последните няколко месеца, още преди постъпването на анализа, Общественият съвет повдигна няколко въпроса, отнасящи се до необходимите нормативни промени, които ще имат положително въздействие върху развитието на детското здравеопазване. Например създаването на експертни съвети по тесните педиатрични специалности и приемане на медицински стандарти по тях. Изменения в наредбата за критериите за определяне на университетските болници, изменения в Закона за здравето с добавяне на дейности, които се заплащат без оглед здравноосигурителния статус на пациента и извън общия механизъм на НЗОК, изменения в НРД и включване на нови амбулаторни процедури и клинични пътеки.

Освен тези изменения, ние от ОС предлагаме конкретни промени в Закона за лечебните заведения, които гарантират разработване на медицинските стандарти при съобразяване с медицината, основана на доказателства и утвърждаване на "стандарт за стандарта", т.е унифициран ред и модел за изготвяне на стандартите, който да ограничи риска от прокарване на лобистки правила и изисквания и да гарантира реално качество на оказваната медицинска помощ.

Общественият съвет се обединява също така и във връзка с други изменения, които ще осигурят комплексни видими промени в качеството на детското здравеопазване и не само. В това число въвеждане на задължително продължаващо медицинско обучение и реален контрол върху осъществяването му; да бъде доразвита нормативната уредба във връзка с някои медицински професии – парамедик, лекарски асистент и др. да бъде въведено и дефинирано понятието "интегрирана грижа" и нейните принципи да бъдат прилагани в медицинските стандарти.

Какви бяха основните въпроси и опасения, изказани на последното заседание на Обществения съвет от страна на лекарите или гражданските организации?

Общественият съвет се състои от специалисти в различни области, което дава възможност за интегрално обсъждане на доклада с изслушване на всички гледни точки. Основните опасения вече споменах — изходните данни при изготвянето на доклада, които евентуално могат да се отразят на изводите; съобразяването на предложенията с действащата нормативна уредба и извършване на внимателна преценка кои от предложенията са полезни за постигане на поставените цели — осигуряване на интегрирана медицинска грижа, основана на модерните достижения на науката и практиката в областта на детското здравеопазване, съответно да се предложат и извършат необходимите нормативни промени.

Отделни опасения бяха изложени във връзка с броя на леглата, вътрешната структура на клиниките/отделенията, броя на персонала, планиране на различни видове операционни и спомагателни звена, например хибридна операционна в Спешно отделение или пък звено по нуклеарна медицина.

В хода на обещаното от МЗ широко обсъждане на структурата на детската болница можем ли да очакваме съпротива срещу определени промени от ретрограден или лобистки характер и как процесът по взимане на решения може да се опази от подобни влияния?

Здравеопазването е силно консервативна област и всякакви новости се приемат трудно и невинаги с ентусиазъм — защото се изисква промяна на дълголетни практики, което причинява неудобства. Освен това някои промени изискват и промяна в рутината, преобръщане на някои представи и промяна на заучени с години модели. Нека ви разкажа в тази връзка една история:

Преди няколко години бях на едномесечно посещение в болницата в Гренобъл, която е една от най-добрите във Франция, включително частта и с детските клиники и отделения. Прекарах няколко дни именно там и ми разрешиха достъп и до детското интензивно отделение. То се помещава на един етаж, в който овално са разположени всички индивидуални стаи, а в средата на огромното пространство са всички монитори, станциите на лекарите и сестрите и спомагателни помещения – например за стерилно разтваряне на лекарствени продукти. Когато видях от няколко стаи да излизат родители на деца, да ходят до кухнята да се хранят, после да се връщат обратно бях шокирана. Веднага попитах старшата сестра как така позволяват на външни хора да влизат в стаите и няма ли риск за децата от това. Тя беше още по-изненадана от моя въпрос. Обясни ми, че не само позволяват, но задължават родителите да присъстват през деня и да са с детето в интензивната стая, защото е доказано, че това увеличава ползите от лечението и положителния му изход. Единствената рестрикция е посещението на братчетата и сестрите в смисъл, че не се забранява, а следва да е под контрола на възрастните, защото децата по-трудно се контролират, пипат навсякъде и т.н. Разбира се, попитах и за риска от пренасяне на вътреболнични инфекции, но ми отговориха, че се спазват определени протоколи – аз станах свидетел на тях – за дезинфекция при влизане и излизане в стаите, като тяхната самостоятелност осигурява по-добра превенция. Попитах дали родителите не пречат на работата на медицинските специалисти, но ми беше отговорено точно обратното – че им помагат, включително с предразполагане на детето при някои неприятни за него манипулации и дейности.

С този пример искам да илюстрирам тезата си, че има много случаи, в които немислими до определен момент практики се оказват много по-добре работещи и полезни и за пациента, и за персонала, поради което не бива да се отхвърлят заради консерватизма или навика. Нито аргументът "но тук е така" е приемлив, защото науката се развива и ние не можем да пренебрегваме този факт.

Що се отнася до лобизма, със сигурност ще има опити за прокарване на различни интереси и тук водеща роля следва да има Министерството на здравеопазването да навигира дискусията без безкрайно протакане в опит да се достигне до пълен консенсус. В този смисъл аз очаквам да се вземат предвид само добре аргументираните с доказателства становища, а не възражения "по принцип", които не почиват на разума и логиката.

Кой и въз основа на какви аргументи ще има крайната дума за това колко легла да има и кои клиники ще останат извън бъдещата детска болница? 

Инвестиционната компания за детската болница е тази, която следва да инициира необходимите процедури по закона за лечебните заведения за одобрение на бъдещата НДБ, а това включва и изготвяне и представяне на окончателната структура на лечебното заведение.

Обръщам внимание, че това е много важна част от процеса на създаване на НДБ, доколкото без преминаването на тази процедура по Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), не може да се пристъпи към следващите действия, засягащи разрешението за лечебна дейност. Ето защо Обществения съвет непрекъснато обръща внимание на важния въпрос за правно-организационната форма на болницата и необходимите правни и фактически действия за нейното създаване, които са не по-малко важни от строително-монтажните. Надявам се, че след комуникационните проблеми, за които Вие писахте, занапред Общественият съвет ще бъде включван своевременно във всички тези процеси, за да може да изпълнява своите функции.

Обсъжда ли се на този етап въпросът с финансирането на бъдещата детска болница и какви модели, различни от познатите клиничните пътеки, могат да се приложат?

Да, в рамките на Обществения съвет сме обсъждали въпроса за финансирането, в това число сме посочвали неколкократно, че са необходими редица изменения в НРД, отнасящи се до увеличаване на броя и стойностите на клиничните пътеки и амбулаторните процедури, изменения в Закона за здравето и подзаконовите нормативни актове с включване на нови дейности, заплащани от държавния бюджет, като трябва да се търсят различни механизми и източници на финансиране, за да се осигурят оптимални условия на предоставяне на качествена медицинска помощ и привличане на достатъчно персонал в новата болница.