Митове за раждащата жена

Признавам си, никога не съм предполагала, че ще се наложи да пиша текст по темата дееспособна ли е жената по време на раждане. В моята "адвокатска глава" подобна дискусия не е водена и не подозирах, че извън нея е различно. Напоследък обаче ми се случи да се сблъскам с един разпространен мит: По време на раждане жената не може да взима решения за себе си и бебето. Вместо нея решения трябват да взимат лекарите и акушерките.

Какво ни казва законът обаче?

Всяка медицинска дейност следва да се извършва след изразено информирано съгласие, като изключения, свързани с раждането, няма. Преди и по време на раждане, жената има право да получи информация за предстоящите/планирани манипулации, ползите и рисковете, алтернативите им, както и последствията от отказа от прилагането на една или повече медицински дейности. Пациентката, от своя страна, може да откаже по всяко време предложената медицинска помощ или продължаването на започната медицинска дейност. Отказът от конкретна манипулация не означава отказ от медицинска помощ като цяло. Ако раждащата жена откаже извършването на епизиотомия или поставянето на окситоцин, това не означава, че тя е отказала цялата предложена медицинска помощ.

Законът за здравето забранява (освен в определени случаи) медицински дейности да се извършват без съгласието на пациента, като медицинските специалисти носят административно-наказателна отговорност за нарушаване на това правило. Съществуват няколко хипотези, при които може да се оказва медицинска помощ без пациентът да е изразил информирано съгласие:

Сурогатно информирано съгласие:

Това са случаите, при които законът предвижда друго лице, различно от пациента, да предоставя информирано съгласие: родител вместо малолетното си дете, настойник вместо поставения под пълно запрещение или определено от съда лице, вместо пациент с установена неспособност да изразява информирано съгласие.

Причините да се предвиди възможността за изразяване на сурогатно информирано съгласие е, че законът определя тази група пациенти като недееспособни по принцип, а в третия случаи-неспособни да изразяват информирано съгласие.

Недееспособността не е състояние, което може да се дефинира от лекар, акушерка, адвокат, магазинер, учител или съсед. Законът за лицата и семейството определя възраст, след навършването на която лицата стават дееспособни. Освен това съществува специална процедура по отношение на лицата (пълнолетни или не), които поради наличието на определени заболявания не могат да се грижат за делата си. Те се поставят под запрещение от съда, който им определя настойник.

В някои случаи Законът за здравето допуска настаняване на лица с конкретни заболявания за принудително лечение. Ако съдът констатира неспособност за изразяване на информирано съгласие, той може да определи лице, което да го изразява вместо принудително настанения.

Освен ако раждащата жена не е малолетна, поставена под запрещение или принудително настанена за лечение в психиатрично отделение, тя не попада под нито една от посочените хипотези и е напълно способна да изразява информирано съгласие по време на раждането. Дори и в посочените изключения обаче на лекарите пак не е позволено да взимат сами решения, защото те трябва да бъдат обсъдени и взети от посочените по-горе лица.

В Закона за лицата и семейството, в Закона за здравето и в медицинските стандарти по акушерство и гинекология няма специални разпоредби, които изключват раждащата жена от останалата група пациенти, които имат право да изразят информирано съгласие за извършване на медицински дейности. Силната болката не е критерий за „вменяемост“, нито прави пациента недееспособен, в противен случай недееспособни щяха да бъдат всички пациенти с бъбречни колики, панкреатит или инфаркт.

В случай на спешност:

В практиката съществуват определени състояния, при които физическото и психическото състояние на пациента не позволява предоставяне на информирано съгласие (чл. 89, ал. 2 от Закона за здравето).

Такива са случаите, при които пациентът е постъпил в лечебно заведение в безсъзнанение, под влиянието на опиати или страда от психично заболяване, но все още не е диагностициран и (евентуално) поставен под запрещение. В такъв случай могат да бъдат извършвани медицински дейности без съгласието на пациента при две условия: животът му да бъде непосредствено застрашен и дейностите, които се извършват, да са в полза на здравето му. Освен това не е достатъчно да се констатира, че пациентът се намира в определено физическо или психическо състояние, а да се установи недвусмислено, че това състояние е довело до неспособност да изразява информирано съгласие (например чрез консултация с психиатър).

Приложени към дискусионната тема, тези правила означават няколко неща:

* Раждащата жена не се намира във физическо или психическо състояние, което не ѝ позволява да изразява информирано съгласие, до доказване на противното по съответния ред;

* В случай, че се установи подобна неспособност, спрямо нея могат да се извършват само медицински дейности, които имат за цел да преодолеят животозастрашаващото ѝ състояние и са в нейна полза;

* Всякакви други манипулации и дейности излизат извън обхвата на чл. 89, ал.2 от Закона за здравето и ще бъдат незаконосъобразни.

Кой носи отговорност?

Съществува разбиране, че лекарите следва да взимат решения вместо раждащата жена, защото носят отговорност за последствията от отказаните манипулации/процедури. Това съвсем не е така. Спрямо информираното съгласие се прилага принципът „комуто ползите, нему и риска“. Когато пациентът е бил информиран надлежно и по предвидения в закона ред за всички обстоятелства, касаещи лечението му, рискът от настъпване на неблагоприятни последици се пренася върху него. Следователно нищо не застрашава повече медицинските специалисти от това да оказват медицинска помощ без съгласие или против волята на пациента, защото рискът остава в тяхната правна сфера.

Раждащата жена, както и всеки друг пациент, е напълно способна да възприема информация, да изразява (не) съгласие с предложените ѝ медицински дейности и да носи отговорност за взетите решения. Условието е тази информация да бъде предоставена своевременно и разбираемо. Извършването на медицинска дейност без нейното съгласие представлява изключително тежка форма на нарушаване на личната ѝ неприкосновеност, защото се характеризира с принуда върху тялото ѝ. Подобни действия не могат да бъдат оправдавани под предлог, че решения ѝ са“глупави“, необосновани и различни от решенията, които бихме взели ние. Ако пък доводът е, че жената не разполага с правилна и адекватна информация, то припомням, че съгласно закона за здравето задължението за предоставяне на информация е в тежест на лекаря.

* Мария Шаркова е адвокат, специалист по медицинското право и проблемите, свързани с управлението и функционирането на лечебните заведения. Специализирала е Обществено здраве, медицинско право и здравни политики по програма Фулбрайт–Хюбърт Хъмфри, в Emory University, САЩ, била е стажант в Правната програма на Центъра за контрол и превенция на заболяванията и поддържа блог с авторски публикации.