НЗОК с бюджет от близо 5 млрд. лв. през 2021 г., без резки промени

Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) ще разполага през следващата година с бюджет от близо 5 млрд. лева, като основните пера – извънболничната помощ, болниците, лекарствата, изследванията ще запазят финансирането си от тази година или ще получат леко увеличение, казва управителят на касата проф. Петко Салчев в интервю за Mediapool.

"Ще следваме консервативен подход, но ще наблюдаваме и при непредвидени обстоятелства ще сме готови да отговорим с мерки, така както го направихме през тази година, когато бяха сключени 3 анекса към Националния рамков договор. Трябва да направим така че да запазим системата, да не правим революционни стъпки и да не обещаваме нещо повече. Защото никой не очаква нещо повече. Не е моментът за резки стъпки и промени, защото кризата не е свършила", коментира той. Затова на заден план остава въпросът с промяната в модела на финансиране на медицинските услуги и реалното остойностяване на клиничните пътеки.

Към момента здравната система е възстановила обичайната си дейност отпреди Covid-19 с изключение на някои по-малки лечебни заведения и денталните лекари, отчита Салчев.

Антикризисната мярка НЗОК да плаща до 85% от базисната стойност на болници и лекари отпреди кризата, ако приходите им са намалени, ще бъде запазена докато е в сила извънредната епидемична обстановка. Една от новите политики, които се очаква да бъдат финансирани чрез бюджета на НЗОК, са самостоятелните практики на медицинските сестри и акушерките. 

Как се отрази епидемията от Covid-19 на лечението, което НЗОК покрива – при хоспитализациите, при потреблението на лекарства, изследванията и т.н.?

Първоначално имаше спад в рамките на месец и половина и в момента вече всичко влезе в старите рамки отпреди епидемията от  Covid-19. Единствено при денталната помощ продължава да има намаление в отчетената дейност. За миналия месец е отчетено намаление от само около 3% в болничната помощ спрямо планираното. И то касае малки лечебни заведения. Само 99 лечебни заведения продължават да получават компенсации за намалена дейност, която е до 85% от бюджетите им преди епидемията. При някои компенсацията достига 5 пъти над реално заработеното. Това, отново казвам, засяга малките лечебни заведения. Големите многопрофилни болници са възстановили обичайната си дейност и някои дори я надвишават, тъй като повече хора се обръщат към тях. 

Първоначалният отлив се отрази и до момента хоспитализациите са по-малко спрямо миналата година, но не знаем какво ще се случи до края на годината, може и да се компенсират.

Така че епидемията от Covid-19 първоначално оказа влияние, имаше лек спад в обичайните дейности, който достигна до 30%, но след това нормалната работа беше възстановена с изключение на денталната помощ.

На какво се дължи отдръпването на хората от зъболекарски услуги – страхуват се заради  Covid-19 или по-малко зъболекари практикуват в условията на епидемията?

Явно хората не се обръщат към денталните специалисти, както беше в периода между 1985-1991 г. заради страха от СПИН. Но ние не можем да кажем със сигурност, защото отчитаме само това, което НЗОК закупува като здравни услуги.

А какво се случва с лечението на останалите заболявания като онкологичните, диабета, хепатит C, сърдечно-съдовите? Там наблюдава ли се голям отлив и може ли да се очаква вълна от късно диагностицирани и поради това усложнени случаи?

За тях мога да кажа, че са в същия размер както обичайно. Имаме възстановяване на дейността независимо за кой вид заболяване става въпрос. 6000 случая на Covid-19 в болниците могат ли променят драстично картината при 2.5 млн. хоспитализации? Нищо особено не се е променило.

По повод увеличената двойно цена на клиничната пътека за лечение на инфекциозни болести от 618 на 1200 лв. възникна дебат в медицинските среди защо е била повишена точно тя, а не примерно лечението на по-тежките случи с пневмония...

На всички клинични пътеки се вдигнаха цените. Конкретното по-голямо увеличение на тази клинична пътека беше по желание на договорния ни партньор – Българския лекарски съюз. Ние сме се съобразили с тях. Имаше и обществени очаквания за повишаването ѝ и ние като отговорна институция ги удовлетворихме. Реално остойностяване на цената на клиничните пътеки може да се направи когато се прецени себестойността на клиничната пътека в лечебните заведения. За съжаление такива данни НЗОК няма право да получава. Единствената институция, която може да ги получава, ако ѝ се подават, и да се анализира себестойността на лечението, е Националният център по обществено здраве и анализи. Където съм работил аз. И за момента, за съжаление, много малко лечебни заведения подават данни, въпреки че има такова изискване, което не е отпаднало. Това е причината да не можем да се ориентираме по реалната себестойност на лечението на пациентите.

Т.е. болниците бойкотират този процес и остойностяване не може да има заради липса на данни...

Не бойкотират, а не подават данни. Аз не казвам дали бойкотират или не.

Така че, ако говорим за модела на финансиране на здравната система, това е моделът, който е възприет в момента: договаряне на цени на клиничните пътеки и договаряне на обеми медицинска помощ. Цената на клиничната пътека се договаря, а не се остойностява. Ако искаме реално да видим каква е себестойността ѝ и колко струва лечението на пациентите, е друг механизъм. 

Сега сме в кризисна ситуация заради епидемията от Covid-19, но принципно обмисляте ли как да се премине към реално остойностяване на медицинските услуги, плащане за качество и резултати и въобще преосмисляне на настоящия подход?

В този момент можем да говорим само теоретично, но не и практически. Цялото общество се е вторачило колко ще платим за PCR тестове, колко ще платим за други дейности, така че не е моментът да се прилагат нови теоретични модели.

Понеже споменавате PCR тестовете, това е друга конфликтна тема на прага на есенно-зимния сезон, защото джипитата се оплакват, че не могат да назначават изследвания и това ще пречи на диагностиката и разграничаването на сезонния грип и коронавируса...

Личните лекари не могат да назначават  PCR тестовете защото това не е заложено в алгоритмите и в основния пакет на общопрактикуващите лекари по наредба към момента. НЗОК работи по нормативната уредба която е в момента. И от тук възникват въпросите: Какво прави общопрактикуващият лекар след като издаде направление за изследване? Кой ще проследи епидемичния процес? Самото единично изследване не може да доведе до решение на целия процес. А той включва проследяване на пациента, проследяване на контактните лица. Общопрактикуващият лекар не може да се занимава с контактните, което не му е вменено като изискване. Това е работа на РЗИ.

Личният лекар може да подаде случая на РЗИ, но сам да прецени дали да насочи пациентът за домашно или болнично лечение както е при грипа и други респираторни инфекции...

При грипа лабораторните изследвания също се правят от РЗИ и Националната референтна лаборатория. 

Но при други респираторни инфекции не се правят изследвания и се преценява според състоянието на пациента...

Да.

Т.е. не е необходимо всеки с грипоподобни симптоми да бъде изследван  с PCR?

Аз не виждам защо всеки да бъде изследван. Но дали ще се изследва или не, е работа на друга институция. Ако се напише в алгоритъм и се вкара в съответните нормативни документи, НЗОК ще направи анализ, ще го остойности и след преговори с договорните партньори ще го плаща.

Т.е. МЗ трябва да очертае какъв да е пътят...

И да го включи в съответните нормативни документи. По искане на МЗ и главния държавен здравен инспектор включихме опцията да плащаме на лабораториите след направление от лекар-епидемиолог от РЗИ. Не е по наше искане. Това нещо беше договорено с Българския лекарски съюз, те се съгласиха и това е залегнало в анекса към Националния рамков договор. Ако предложат други опции, ще влезем в преговори. Но аз не виждам опция всеки български гражданин да бъде диагностициран с PCR тест. Освен това, ако общопрактикуващият лекар има съмнение, че даден пациент е с Covid-19, той е задължен да изпрати бързо известие до РЗИ. След това РЗИ поема нататък и преценява дали да го изследва, карантинира  и т.н.

Да, но лични лекари споделят, че не могат да пускат всеки човек с течащ нос като бързо известие към РЗИ, защото ще задръстят системата...

Аз имах среща с общопрактикуващи лекари, които казаха, че не искат пред кабинетите им да се трупат хора, искащи тестове, защото ще заразят и останалите, които са хронично болни и т.н. На чие искане да отговорим?

Очевидно не може да се угоди на всички. Въпросът е да се избере един подход и да е ясен пътят кой, къде и при какви обстоятелства се изследва?

Да, но нали разбирате, че НЗОК не е организатор на системата. Ние не участваме в разговорите за организация на системата. НЗОК закупува медицински и други услуги от името на здравноосигурените лица от договорните си партньори – лични лекари, специалисти, болници, лаборатории и т.н. по правила, определени в нормативните документи.

Заради Covid кризата беше нарушен принципът НЗОК да плаща само за извършена дейност и се възприе подход да компенсирате лекарите и болниците с намалени приходи с до 85% от бюджетите им преди това. Има спорове обаче дали е трябвало НЗОК да поеме удара от кризата с парите от здравни вноски и дали така не се ощетяват осигурените. Коментира се дали не е трябвало държавата да се включи с по-сериозни компенсации за съсловието...

Добре, а няма ли да са ощетени здравноосигурените ако ние не платим по методиката, лекарите не си получат заплатите и лечебните заведения затворят? Това е антикризисна мярка. Всяка държава в ЕС има право да решава собствените си проблеми в здравеопазването, няма единна политика. Нашата държава е преценила по този начин защото така най-лесно ще стигнат парите до лечебните заведения. Иначе ако трябваше да се приложи друг механизъм, трябваше да се създават нови законови правила, нови процедури и щеше да има пряко субсидиране от държавата на лечебните заведения. 

В момента в който спре извънредната епидемична ситуация, ще преминем към стария режим на закупуване на здравните услуги. Но успяхме да спасим всички лечебни заведения да не изпитват финансови затруднения и да не прекратят дейността си и да им създадем "комфорт" да продължат да работят. Ако не бяхме доплащали на общопрактикуващите лекари до 85% какво щеше да стане? Щяха да затворят кабинетите. Ако не бяхме доплащали на лабораториите, те щяха да затворят също. Тоест това решение е в полза на здравноосигурените лица, които имаха в този период осигурен достъп до медицинска помощ.

Аз смятам, че това беше смислена и полезна мярка, която обаче не трябва да продължава до безкрай. За да не свикнат някои хора, че могат да получават без да работят ефективно.

Добре, за следващата година ще се запази ли тази мярка?

Ще се запази до момента докогато продължава епидемичната обстановка.

Как върви изпълнението на бюджета на НЗОК към момента и как очаквате да приключи годината?

В момента изпълнението върви нормално и сме в рамките на бюджета. Нямаме притеснение нито за разходите, нито за приходите. Ако се получи недостиг, тогава ще говорим с правителството.

Да, понеже беше поет ангажимент да бъде покрит дефицита с бюджетни средства, ако се стигне до такъв...

До момента нямаме дефицит.

Добре, за следващата година какъв бюджет на НЗОК да очакваме?

За следващата година при разговорите по бюджетната процедура, които водим до момента, стигаме до извода, че няма да има намаление на средствата, а се очаква в някои направления  леко увеличение с определени политики. Като цяло бюджетът ще бъде в същите рамки като тазгодишния. Някъде около 5 млрд. лева.

Но не мога да дам подробности, защото в момента се водят преговори, имаме тежка бюджетна процедура, нови политики, които се въвеждат и докато тези разговори не приключат нищо не е сигурно. 

А кои са новите политики?

Например това, което обяви министърът на здравеопазването, че медицинските сестри и останалите специалисти по здравни грижи трябва да имат възможност да сключват договори с НЗОК по определен пакет с услуги. Чакаме да видим пакета, да го остойностим и в крайна сметка да изпълним тази политика.

Добре, а за изследвания ще предвидите ли повече пари, тъй като тази година ви завари неподготвени и в последствие трябваше да плащате PCR тестове?

Да, наложи се, но се вместихме в бюджета, който имаме за изследвания. При това без да има намаление в броя на останалите лабораторни изследвания, за които НЗОК плаща. Ако се наложи, ще използваме пари от резерва за покриване на  PCR тестовете.

А при лекарствата ще се промени ли нещо, как при същия бюджет ще поемете навлизането на нови продукти?

Аз съм предупредил фармацевтичните компании да си правят т.нар. портфолиа и разчети за догодина при същата рамка на бюджета като тазгодишния. И за това съм ги предупредил още в края на април. Има заявени 33 нови молекули за реимбурсация през 2021 г.

Така, и тези нови лекарства винаги водят след себе си ръст в разходите на НЗОК...

Има действащ механизъм за предвидимост и устойчивост на бюджета, по който фармацевтичните компании връщат обратно в бюджета на НЗОК преразхода, който са формирали. Ще трябва да спазят механизма и преразход на бюджета на НЗОК няма да има.

Т.е. всичко се запазва каквото е било през тази година...

Ще следваме консервативен подход, но ще наблюдаваме непрекъснато случващото се и ако става нещо непредвидено, сме готови да отговорим, както направихме през тази година, когато сключихме 3 анекса към рамковия договор.

Тази година е особена година. Всички, които работят в НЗОК са подложени на голямо натоварване. Това не е стандартна година където сключваме в началото един рамков договор и до края на годината следим изпълнението му. Сега всеки месец има нещо ново. Тази нестандартна година се отразява и в бъдещето. Защото трябва да направим така, че да запазим системата, начините на разплащане, да не правим революционни стъпки и да не обещаваме нещо повече, което няма да изпълним. Защото никой не очаква нещо повече.

Тази година е особена и защото ние виждаме реално как работи системата, което ще ни даде възможност догодина или по-догодина да се вземе решение дали да са повече или по-малко хоспитализациите или другите видове услуги. Но сега не е моментът.

Тъй като кризата не е свършила. Нека да свърши, нека да видим какво ще се получи и тогава да се правят съответните разчети. Защото и на мен желанието ми е тази година да променим механизма на плащане на болниците, но това ще бъде сътресение за системата и трябва да се съобразяваме с реалностите.