НЗОК санкционира болници с 4.4 млн. лева

Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е санкционирала болници с 4.4 млн. лева за първите шест месеца на годината заради засечени нарушения в тях, сочи отчет на фонда, публикуван в понеделник. При засечени нарушения в дадено лечебно заведение НЗОК може да го глоби; да не му плати част от отчетената от него дейност или да изиска то да върне вече платени суми. Най-големи като сума санкции са наложени в София – 1.3 млн. лева, което е обяснимо предвид големия брой лечебни заведения в столицата.

В тази сума обаче не влизат наложените санкции на "Пирогов" за над 1 млн. лв., тъй като резултатите от проверката там излязоха през юли.

Най-голям е делът на засечените нарушения в област Видин, където в 21% от всички проверени случаи са открити нередности.

17 болници с прекратени договори за някои пътеки

През първите шест месеца на годината НЗОК е прекратила договорите на 17 лечебни заведения по конкретни клинични пътеки и процедури. Основните причини са липсата на необходимия брой специалисти или нужната апаратура за лечение по тези пътеки, както и отчитането на неизвършена медицинска дейност или т.нар. фиктивна дейност. Друга причина за прекратяване на договор е липсата на 24-часово обслужване.

За отчетена, но неизвършена дейност, например, е прекратен договорът на областната болница в Сливен по хирургична пътека за уши, нос и гърло. При това болницата е хваната в нарушение за един едиствен пацинет. Болницата "Иван Рилски" в Козлодуй пък е с прекратен договор за пътека за интензивно лечение на коматозни състояния, защото не изпълнява изискването да осигурява 24-часово обслужване. Сред болниците с прекратени договори по пътеки заради липсата на нужните за това специалисти са университетската "Георги Странски" в Плевен, "Свети Панталеймон"-Плевен, МБАЛ Варна, МБАЛ Велинград, "Еврохоспитал" и др. Комплексният онкологичен център във Враца пък е с прекратен договор по клиничната пътека за "Конвенционална телегаматерапия" заради липса на апаратура.

Най-честите нарушения на болниците

Сред най-честите нарушения, които НЗОК е открила в болниците, са неспазени критерии за прием и изписване на пациенти. Например когато лечебният процес не е довел до положителни резултати за пациента в рамките на минималния болничен престой или няма медицинско заключение при изписването, че липсва на медицински риск от прекратяването на болничното лечение. Често нарушение на болниците също е да не са извършили всички диагностични и терапевтични процедури от клиничната пътека.

Повторните хоспитализации в рамките на 30 дни по една и съща пътека, както и отсъствието на пациенти по време на внезапен контрол също са сред честите нарушения на болниците.

НЗОК е засякла още отчитане на две последователни хоспитализации на един пациент по терапевтична клинична пътека, когато в хода на лечението има индикации, че е необходимо оперативно лечение.

За какво НЗОК отказва да плаща?

Най-честите причини НЗОК да отказва да плати на болниците за отчетената от тях дейност е когато са лекували здравно неосигурени пациенти; заради некоректно попълнени данни като грешно ЕГН, несъответствие на датите на прием и изписване, дублирани номера на истории на заболяванията, когато минималният болничен престой не е спазен, включително когато пациентите са "самоволно напуснали".

Отсъствието на пациенти по време на проверката също е основание НЗОК да откаже да плати на болницата. Причина НЗОК да отказва да плати е и когато пациентът е приет повторно в рамките на 30 дни след като е изписан по същата клинична пътека.

Честа причина фондът да откаже плащане е и когато болницата е отчела пациенти, лекувани от коронавирус, без да имат PCR изследване.

Отчитането на по-голям брой клинични пътеки и процедури, както и медицински изделия от превиденото в Националния рамков договор, също е основание НЗОК да откаже плащане.

Средно в 3% от случаите има нарушения, във Видин са 21%

За първите 6 месеца на годината НЗОК е проверила историите на заболяването на 103 480 пациенти, като в 3 409 от тях или в 3.29% от проверените случаи са били открити нарушения. Резултатите в отделните области на страната обаче варират много. Рекордьор по нарушения е област Видин, където в 21.43% от проверените случаи са засечени нарушения (21 нарушения при 98 проверени). От отчета на НЗОК не става ясно какви са засечените във Видин нарушения и защо делът им е толкова висок.Сред областите с по-висок дял на нарушенията спрямо средния за страната са Бургас (8.18% - 515 нарушения при 6 299 проверени ), Сливен (7.54% - 442 нарушения при 5 863 проверени), Благоевград (6.52% - 106 нарушения при 1 627 проверени). На другия полюс с под 1% засечени нарушения са Силистра (0.07%) Враца (0.74%), Ловеч (0.82%), Шумен (0.49). София също е сред градовете с нисък дял на нарушенията (0.99%).

Средно за страната сумите, които са отхвърлените от НЗОК за заплащане на предварителен контрол (2.3 млн. лв), са 0.15% от общо изплатената дейност на болниците в размер на 1.5 млрд. лв. за полугодието. И тук обаче делът на отхвърлените суми за плащане варира силно, като в няколко области е чувствително по-висок – Кюстендил (1.87%), Благоевград (0.58%), Ловеч (0.53%) и Търговище (0.52%)

Как приключват проверките?

Резултатите от проверките, по които има спор между болниците и НЗОК се разглеждат от абитражни комисии с участието на представители на касата и съсловните организации и ако и там спорът не бъде решен, може да бъде отнесен в съда.

За периода януари – юни 2021 г. от арбитражна комисия са разгледани 41 протокола от извършени проверки в болниците. Отнесените към арбитраж констатации са 479, от които 69 – потвърдени, 8 – отхвърлени, а броят на констатациите при равен брой гласове е 402, отчитат от НЗОК.