Окончателно: НЗОК дължи пари на болниците за надлимитното лечение

Окончателно: НЗОК дължи пари на болниците за надлимитното лечение

Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) дължи пари на болниците за извършената от тях медицинска дейност, дори когато тя надхвърля договорените с лечебните заведения финансови лимити. Това следва от решение на Върховния касационен съд (ВКС), който за първи път се произнесе по същество по едно от многото дела, които болници водят срещу обществения фонд. Решението е по дело на пловдивската болница "Уро медикс” срещу НЗОК, но е дълго чакано в здравния сектор и ключово за по-нататъшното решаване на споровете между други болници и НЗОК за десетки милиони левове.

Според съда, когато здравноосигурените пациенти са избрали конкретна болница за лечението си, което им е безусловно гарантирано право от Конституцията и Закона за здравното осигуряване, и болницата е провела необходимото лечение, дори извършените медицински дейности да нахвърлят определените финансови лимити, то това не се счита за виновно договорно неизпълнение.

Според съда надимитната дейност подлежи на заплащане от НЗОК, когато в хода на делото се докаже, че извършените от болницата дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените граждани пакет здравни дейности.

Кого следват парите: болниците или пациента?

Дълги години здравноосигурителният модел в България функционираше на принципа: парите следват пациента. Т.е. НЗОК изплащаше на болниците всяка доказано извършена дейност според броя лекувани пациенти. От първия мандат на ГЕРБ започна налагането на финансови ограничения на лечебните заведения под различни форми като фиксирани бюджети, лимити и др.

Така всяка болница подписва договор с НЗОК за определен брой процедури и фиксиран бюджет и надлимитната дейност се третира като незаконна и съответно не се заплаща от НЗОК. Ако пациентът иска да се лекува в конкретна болница, но тя е изчерпала лимита си, то вариантите са той да бъде препратен в друга болница (която да получи същите пари, които НЗОК отказва на първата) или да влезе в листа на чакащите докато дойде следващия месец и предпочитаната болница може отново да приема.

Болниците от години недоволстват срещу този ред и водят дела срещу НЗОК, като много тях вече ги спечелиха, а НЗОК е принудена да им плаща за извършената дейност с лихвите.

НЗОК вече склони да изплаща надлимитна дейност

През последните години бяха натрупани около 150 млн. лева надлимитна дейност.

През миналата година здравните власти обещаха на болниците като антикризисна мярка заради коронакризата НЗОК да им разплати приблизително половината – 75 млн. лв, така че да си поемат глътка въздух на фона на намалените пациентопоток и приходи. Бюджетът на НЗОК бе актуализиран и започна процес по уточняване на дължимите суми и разплащане.

Какво следва оттук нататък?

"Решението на ВКС е много важно, защото върховният съд на практика решава спора дали при оказана качествена медицинска помощ на здравноосигурен пациент, съгласно изискванията на НЗОК, тя може да откаже плащане само защото е превишен определеният лимит. Решаването на този спор от ВКС означава, че останалите съдилища ще се съобразяват с това разбиране на върховния съд занапред, което води до решаване на разнородната съдебна практика, която имаше до този момент и което ще доведе до повече дела, спечелени от болниците", обясни пред Mediapool адвокат Мария Шаркова, специалист по медицинско право.

Освен това, тя посочи, че решението може да е стимул за НЗОК да плати доброволно на болниците дължимите надлимитни суми и по този начин да се спестят лихви в големи размери и разноски по делата.

Решението не спестява на болниците необходимостта да докажат, че НЗОК им дължи пари в рамките на процеса, но определено е в тяхна полза. 

Споделяне

Още по темата

Още от България