От какво боледува българската психиатрия?

Най-възрастният практикуващ психиатър у нас е на 89 години и от времето, когато се е родил, почти нищо не се е променило в тази тотално неглижирана от държавата и обществото сфера. "Вадя статии от 1905 г. и просто трябва да се смени годината и отново ще звучат актуално", коментира пред Mediapool д-р Владимир Наков, психиатър и началник отдел "Психично здраве“ в Националния център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА). Наскоро той и негови колеги публикуваха статия, посветена на тежката кадрова криза в психиатрията, но оказва се, това далеч не е най-сериозният ѝ проблем.

Системата до голяма степен е застинала в комунизма като материална база, отношение към пациента, обучение на младите лекари и възпроизвеждането на феодални кланове, продължение от тоталитарния режим. Въпреки, че реформата в психиатричната помощ, е залегнала в Националната стратегия за психично здраве с хоризонт до 2030 година и в Плана за възстановяване и развитие, психичното здраве на българите се влошава, а реформите се бавят.

Психиатрия отвъд ръба на кризата

"Психиатрията в България не е на ръба на криза. Напротив, кризата е тук", се казва в статията на д-р Наков и колегите му в Българското списание за обществено здраве, официално издание на НЦОЗА. Въпреки, че кадровата криза е всеобщ проблем за доста медицински специалности, психиатрията е една от най-засегнатите области.

По данни на НСИ през 2022 г. психиатрите в България са 675 или 2.28% от всички лекари. Тези данни си противоречат с информацията от регистъра на съсловната организация – Българския лекарски съюз, според който в него членуват 569 психиатри. Възможно обяснение за разминаването в данните е, че понякога се отчита работата на един лекар на две работни места като двама души или дори повече. България е на последно място в ЕС по брой психиатри на 100 000 души населениe– едва 8, или над 3 пъти по-малко от Германия (страната в ЕС с най-голям брой психиатри) и с 6.5 пъти по-малко от Швейцария (страната в Европа с най-голям брой психиатри). Най-младият психиатър у нас е на 31 г., а най-възрастният – на 89 години. Близо 40% от психиатрите в момента са в пенсионна възраст, а през 2026 г. този дял ще достигне 60%. Прогнозата показва, че през следващите десет години процесът по застаряване на професията ще продължи с висок темп.

Тази статистика вещае закриване на психиатрични структури, затруднен достъп на населението до психиатрична помощ и влошаване на здравния му статус като цяло.

Но кризата в психиатрията не е от сега. В статия от 1969 г. Т. Станкушев и Л. Тимчев описват, че "диспансерите се помещават в стари и неподходящи сгради, броят на психиатричните кадри е недостатъчен, няма "подготвени специалисти в областта на детската и съдебната психиатрия, няма профилирани нарколози, логотерапевти и други специалисти за пълноценното обгрижване на психичноболните. Един районен психиатър обслужва население над 120 000 души“.

И в момента психиатрите са свръхнатоварени. "Един психиатър има множество функции: освен работа в болниците и извън тях, има академични преподаватели, експерти в съдилищата, заети в клинични изпитвания и др. И тези всички роли може да ги съвместява един човек, който е свръхнатоварен", обяснява д-р Наков.

"В един момент по чисто биологични причини ще започнат да изчезват болнични структури. За да се поддържа една болнична структура, са необходими минимум 7 души, за да се покрива графика с дежурства. Т.е. трябва да има: 7 лекари, 7 сестри и поне 7 санитари", посочва той.

И преди, и сега психиатрията е "последна грижа"

В същото време работата е непривлекателна, демотивираща и зле платена. За разлика от другите специалности в болниците, които се финансират по клинични пътеки от НЗОК, психиатрията се финансира от държавата, което ѝ е вменено в Конституцията като задължение. Но това става по сложни и непрозрачни правила, които само поддържат агонията и работата "на тъмно" в системата. А мерилото за свършена работа са брой пролежани дни. Заплатите на персонала поглъщат 75% от субсидията на лечебните заведения и реално ресурс за промяна няма. "А и простото вдигане на заплатите няма да реши проблема", коментира д-р Наков.

В извънболничната помощ НЗОК покрива едва един първичен преглед с продължителност 15-20 минути и в рамките на 1 месец покрива на двама пациенти един вторичен преглед, което е крайно недостатъчно.

"Проблемите са много, неглижирани са, и това не е от сега. Ако се върнем в исторически план, винаги е било така. В първите години след преврата от 1944 г. държавата събира пари за Паметника на съветската армия, за мавзолея, а в същото време за психиатриите не се дава нищо. Те винаги се били на последно място. И 1900 г. пак са били на последно място, и сега отново е така", казва д-р Наков. За отчайващото състояние на системата свидетелствата и докладите на Комитета за предотвратяване на изтезанията на Съвета на Европа от 1997 г. насам.

Липса на коректив и вътрешна съпротива

Според д-р Наков най-големият проблем са липсата на прозрачност в работата на психиатричните болници и липсата на коректив. Поради това няма сравнимост на резултатите на отделните лечебни заведения и това поддържа статуквото, което устройва и голяма част от гилдията на психиатрите. "Българската психиатрична общност не желае да работи по клинични пътеки и не иска контрол", казва той.

Проблем има и с обучението на младите лекари, както и на самото население относно защитата на човешките права. "Много често лекарите не си дават сметка, че действията им могат да бъдат оценени като безобразни", посочва той.

"Голям пропуск е, че съдът като институция не посещава тези заведения регулярно. В държавите, в които пациент се настанява за принудително лечение, съдът отива на място в болничното заведение и преценява има ли условия за лечение и дали това лечение ще повлияе благоприятно. Това трябва да бъде водещото при решението на съда. Представете си да ви осъдят 1 месец да бъдете на място без самостоятелна баня и тоалетна, без да излизате на чист въздух, да имате един телевизор, който е на тавана и който се управлява от санитар и се гледа, каквото реши мнозинството. Как ще се почувствате след 1 месец? Не говорим за лукс като библиотека, баскетболни игрища и т.н. Много е тъжна картината и най-тъжно е, че има огромна съпротива от самата гилдия нещо да се промени" , казва д-р Наков.

Той не възлага надежди системата да се промени отвътре посредством постепенното подмладяване на гилдията. "Ако има повече от 15 г. разлика между младите лекари и тези, които ги обучават, младите научават само лошите практики: как да правят образци на експертизи, как да ги защитават в съда, но няма да стигнат до идеята за правата на пациентите, как да се отнасят към тях. Това са неща, които не се изучават и в университетите", посочва д-р Наков.

Една от основните причини за всичко това, е че няма коректор на качеството в системата на психиатрията. По принцип ролята на коректив следва да се играе от пациентите и техните близки чрез пациентски организации или други граждански организации, които следят за правата на психично болните. Пациентска организация, обаче, няма. "В нашата специалност няма пациентска организация, защото ако лидерът се разболее, тя пропада. Затова организации на психиатрични пациенти, трябва да се финансират от държавата, за да има устойчивост. Те не могат да печелят проекти, да влизат във взаимоотношения с фармацевтична или друга индустрия, която да ги подпомага", посочва Наков. Не на последно място, пациентите и техните близки, които трябва да са коректив на системата, са в ръцете на хората, които управляват психиатричната система.

Така системата продължава да работи "на тъмно". "Колко пъти сте посетили психиатрична болница? Има ли дни на отворените врати, има ли контрол върху дейността?", пита д-р Наков.

Той припомня, че от времето на министър Петър Москов е имало забрана Българският хелзинкски комитет (БХК) да посещава психиатричните заведения и доскоро и този инструмент за контрол е отсъствал. Така, докато други системи, наследство от комунизма като социалните домове, все пак претърпяха промяна под граждански контрол и натиск, то психиатричната помощ остава непокътната.

Според д-р Наков независима комисия трябва да извършва проверки в психиатричните болници, а не редовните контролни органи в лицето на Регионалните здравни инспекции и агенция "Медицински надзор".

Какво да се промени?

Д-р Наков е категоричен, че трябва да се осигури възможност за сравняване на резултатите и да е видимо какво всъщност работят психиатричните лечебни заведения, за да е ясно какви са потребностите и да се остойностят услугите.

Телемедицината би позволила намаляване разходите и би увеличила възможностите за консултация на хора в отдалечени места. "Има такива апарати, които позволяват лабораторните изследвания да се случват на място без човешко присъствие. Така че, при честите психични разстройства, които могат да се лекуват извън болниците, лечението може да се осъществява през някаква платформа", посочва д-р Наков.

Друго, което е много важно и тук у нас не се стимулира, е професията на медицинска сестра, но изпълнявана от мъж, която да позволява кариерно развитие, допълва той и дава пример със свой познат, който е професор по психиатрично сестринство в Япония.

"Практиката на хората, които се обучават също е важна. В Германия в болницата, в която се обучава мой колега е пълно с хора, които специализират. Така непрекъснато има млади хора, които са сред пациентите.

Персоналът и пациентите се хранят заедно в една трапезария и пазаруват от едно и също място в Германия, Белгия, Норвегия. А тук не само, че не е така, ами пациентите често ядат прави като коне в коридора", допълва д-р Наков.

Той обръща и внимание и на това, че тук почти не е застъпено обучението за деескалация на напрежението, така че да не се стига до физически сблъсък. А в случай, че се стигне, да бъде направено по най-хуманния и правилен начин.