Открити са нарушения в случая с починалата в Плевен родилка

Открити са нарушения в случая с починалата в Плевен родилка

Установено е нарушение в диагностично-лечебния процес на родилката, починала по време на планирано секцио в университетската болница в Плевен през юли. Става въпрос за пропуск в предоперативния период, заради който е подценен риска от извършване на ендотрахеална интубация, откъдето в последствие настъпили усложненията, причинили леталния изход за жената.

От здравното министерство съобщиха, че ще бъде образувано административно-наказателно производство по случая, а документацията е предадена на районната прокуратура в Плевен.

На 25 юли пациентката М. М. е хоспитализирана в Клиниката по акушерство и гинекология на УМБАЛ – Плевен за планово цезарово сечение. Проведена е предоперативна анестезиологична консултация, но не е извършен преглед и в историята на бременността и раждането няма записани данни за състоянието на устната кухина и подвижността на шийния отдел на гръбначния стълб на пациентката. На по-късен етап това не е позволило да се направи оценка на риска от извършване на ендотрахеална интубация.

По преценка на анестезиолога и по желание на пациентката раждането е планирано да се извърши под обща анестезия.

На 26 юли в 9 ч. е започнала оперативната интервенция. Направени са няколко опита за ендотрахеална интубация, която не се е осъществила поради анатомични особености на устната кухина.

При общата анестезия се използват медикаменти, които отпускат мускулатурата, включително и дихателната, за да осигурят спокойна работа на лекаря. С отпусната дихателна мускулатура човек не е в състояние да диша сам и затова по време на операцията се подава въздух през апарат за изкуствено дишане посредством тръба в гърлото, която в случая не е могло да бъде поставена.

Екипът е пристъпил към ръчно обдишване. В периода на обдишване е установено повишено съпротивление на дихателните пътища, тежък бронхоспазъм и хипотония. Вследствие при родилката настъпва остра хипоксия (недостиг на кислород), довела до пренатално страдание за плода.

Реанимационните мероприятия в Клиниката по акушерство и гинекология са продължили в пълен обем до 14 ч., след което е взето решение за преустановяването им, поради настъпила необратима сърдечна и съдова слабост. Това е и часът на обявяване на леталния изход.

Изпълнителна агенция “Медицински одит“ е отправила препоръка към УМБАЛ - Плевен в срок до 30 септември 2018 г. да бъде разработена и приложена писмена процедура за оценка на риска при осъществяване на ендотрахеална интубация.  

Споделяне

Още по темата

Още от България

Съгласни ли сте влизането на обществени места да става само със сертификат за ваксиниране, преболедуване или тест?