Проф. Доброслав Кюркчиев: Клетъчният имунитет е по-важен от антителата при всеки вирус

Според вас, кое е най-значимото научно откритие до момента за човешката имунна система и нейната реакция спрямо коронавируса?

Не бих го нарекъл научно откритие, а бих го нарекъл описание на един процес, който отдавна е известен, но малко трудно се разбира и като цяло мисля, че той е най-значителен за тежкото протичане на коронавируса. Това е т.нар цитокинова буря. Това не е уникално явление, описано е при много вирусни инфекции и идеята е, че основният проблем идва не толкова от самия вирус, колкото от реакцията на организма и по-точно от реакцията на имунната система спрямо този вирус. При определени ситуации имунната система реагира с несъразмерна сила и именно тази несъразмерна сила по-скоро уврежда организма отколкото самият вирус.

А известно ли е от какво произтича тази несъразмерна реакция на имунната система? Има ли предпоставки това да се случи?

Има предпоставки. Има генетична предразположеност при някои хора. Има хора, които по принцип са с повишена склонност към абнормна реакция спрямо външни дразнения. Но конкретно една единствена причина, която да посочим, че тя е довела до цитокинова буря, трудно може да се назове. Защото имунната система е като един космос с милиарди връзки помежду си и тези връзки трудно могат да бъдат еднопосочно "разчепкани", грубо казано, и интерпретирани еднопосочно.

Т.е. дори при хроничните заболявания, за които се знае, че са предпоставка за по-тежко протичане на коронавируса като диабет, сърдечно-съдови и др., от ключово значение е имунната реакция на конкретния организъм, защото заболяването не протича еднакво при двама души с диабет например...

Точно така, но тук имаме и други аспекти. Нещата, които са описани и със сигурност предразполагат към по-тежко протичане на SARS-CoV-2 инфекцията, това са диабет, сърдечно съдови заболявания, затлъстяване, злокачествени заболявания. По принцип това са хронични заболявания. При част от тях имаме непрекъсната стимулация на имунния отговор, изтощаване на имунната система и нейното абнормно реагиране. Освен това при тези хронични заболявания има увреда на вътрешните органи. И то увреда, която много често е от години и когато нещо е увредено, шансът то да се увреди още по-силно, отколкото нещо здраво, е много по-голям. Това, което аз имах предвид за цитокиновата буря, обаче визира повече здрави хора, при които стават неочаквани проблеми.

Вие давате частичен отговор с цитокиновата буря, но може ли да се доизясни защо при хора, за които не е известно да страдат от хронични заболявания, млади хора и най-общо казано такива, на които "нищо им няма", заболяването понякога протича тежко и дори с фатален край?

Понятието "нищо им няма" е относително. Често не знаем, че "нищо ни няма" или че "нещо ни има". Какво става вътре в организма често е различно от това, което се проявява. Именно това е проблемът. Неочаквана, прекомерно мощна по сила имунна реакция, която при наглед здрав човек, на практика може да завърши фатално. И пак казвам, това не е някаква отличителна характеристика на SARS-CoV-2 вируса. Това е описано при много вируси. Знаете, че преди епидемията имаше случай на дете, което почина от неочаквана фудроянтна пневмония. Т.е. такива неща са ставали и преди, те са описани в науката. И този вирус се нарежда до други, които могат да доведат до такива ненормално силни имунни реакции.

На самата цитокинова буря може ли да се противодейства медикаментозно?

Това е един ключов въпрос, по който се работи интензивно. И ако ми позволите да разширя малко въпроса. Ние се занимаваме с автоимунитет и когато започна епидемията март месец в България, основен въпрос за нас беше дали нашите пациенти, които са с автоимунни заболявания и които взимат лекарства, потискащи техния имунитет, са по-уязвима група от здравите хора от SARS-CoV-2 инфекцията. Още тогава ние излязохме с мнението, че те не са по-рискова група поради факта, че взимат лекарства, които потискат техния имунен отговор. Т.е. цитокиновата буря е по-малко вероятна при тях, защото те взимат лекарства, потискащи цитокините. Точно това е един от терапевтичните проекти спрямо SARS-CoV-2 инфекцията и в момента се правят интензивни изследвания именно за лекарства, потискащи цитокините и имунния отговор, които биха предотвратили извънредно тежките имунни реакции.

Споменахте генетична предразположеност за по-тежкото протичане на вируса...

Най-вероятно има такава и се работи в тази посока, търси се, коментира се, проучва се. Факт е, че вирусът протича различно при различни човешки популации. Което от една страна е свързано със социално-културни особености, но от друга вероятно е свързано с някаква генетична особеност. Тук политическата коректност пречи да бъде разгледан и расовият аспект на нещата, който безспорно също съществува, но не винаги науката се възприема в еднозначен чист научен смисъл.

Могат ли да направят хората нещо, за да поддържат имунната си система в добро състояние? Например сега излизат проучвания, че достатъчните количества витамин D в организма предотвратяват тежко протичане на коронавируса. Как можем да знаем обаче дали страдаме от дефицит?

Това е един много хубав въпрос. За витамин D най-авторитетни научни източници отдават значение на неговото оптимално ниво. Като казвам оптимално ниво, това не означава безконтролно приемане на витамин D. Защото идеята, че щом е витамин, колкото и да вземем, той не вреди, е далеч от истината. Факт е, че витамин D е имуномодулаторен витамин. Той по-скоро потиска някои прояви на имунитета. Като цяло в българската популация витамин D е нисък масово. Затова при тази инфекция, където имаме такава склонност към абнормна имунна реакция, нивото на витамин D е много важно, но е добре то да бъде консултирано с лекар.

Другата много важна идея, за която аз лично говоря от години и която трудно се разбира, са т.нар. имуностимулиращи средства или имуномодулаторни средства. При тях се залага на идеята, че колкото е по-силен имунитетът, толкова по-добре. Поради което, тези неща интензивно се продават – те са или фармацевтични продукти или "сила от природата" и всякакви други аналози по темата. И много хора и сега, и в началото на епидемията, залитнаха в тази посока, взимайки безконтролно имуностимулиращи средства с простичката идея, че това засилва имунитета и вирусът няма да те хване. Опасността тук е поради изкуствено засилен имунитет, абнормната реакция спрямо вируса да бъде много силна и вместо да изпишем вежди, да извадим очи. Така че трябва да бъдем много внимателни с имуностимулантите. Хората са склонни да ги взимат като бонбони. Силният имунитет не е непременно нещо хубаво, балансираният имунитет е нещо хубаво.

А защо българите са с ниски нива на витамин D и с какъв лекар трябва да се консултира допълнителния прием на витамини и други добавки?

Ниските нива на витамин D не знам дали са обявени официално, но това е наше наблюдение, на базата на доста изследвания) Той се набавя чрез излагането на слънчева светлина, казват му "слънчевия витамин", както и чрез храната и хранителните добавки. По принцип диетата на населението в България е малко ретро. Ние се храним, както хората в Западна Европа са се хранили преди 20-30 години. Аз предполагам, че ниските нива на витамин D са свързани с начина на хранене. Също така идеята да се следят нивата на витамин D е сравнително нова за България.

Като цяло при нас стимуланти и витамини се пият безконтролно. А правилното е първо да се изследваш, това става с кръвни проби, има си референтни стойности, в които витамин D трябва да се поддържа. Витамин D може да бъде изписан от най-различни специалисти, включително от личния лекар. В конкретната ситуация това е важно, защото специално витамин D потиска някои цитокини, които се наричат провъзпалителни. Тук е мястото това да се обясни, за да не останат читателите с впечатлението, че цитокините са нещо лошо. Цитокините са част от течната балансираща среда на имунитета. Тя има и добри, и лоши страни. Но витамин D потиска именно тези цитокини, които евентулано биха могли да участват в цитокиновата буря. И затова е хубаво да бъде балансиран.

Различни изследвания потвърждават ролята на B и Т-клетките в имунната защита на организма срещу коронавируса и дават надежди, че повече хора може да са защитени, а не само преболедувалите, които имат антитела. Доколко това е повод за оптимизъм?

B и Т-клетките сега се представят като нещо ново, но те са описани още от началото на 70-те години на миналия век. Това, което вероятно вие имате предвид, е имунната защита чрез антитела и имунната защита чрез Т и B лимфоцити. Съответно това са два клона на имунна защита, които са свързани един с друг. Ние не можем да имаме антитела, ако нямаме Т и B клетки. Антителата се получават благодарение на взаимодействието на тези клетки. Но във всички случаи имунният отговор наистина се дели на такъв, свързан с антитела и такъв, свързан с клетки. При всички вируси имунният отговор, свързан с клетки, е по-важен, отколкото този, свързан с антитела. Антителата атакуват вируса тогава, когато той или още не е влязъл в клетката, или преминава от една клетка в друга. Т.е. той трябва да бъде извън клетка, за да бъде разпознат от антителата. Вирусите по правило имат вътреклетъчно развитие и тогава те могат да бъдат атакувани от Т-клетките. По принцип при всеки вирус, както и при този, аз смятам, че ролята на Т-клетъчната защита е приоритетна пред тази на антителата.

Ако един човек се е срещнал с коронавируса, сработила е неговата клетъчна защита тогава развива ли се имунна памет, че организмът се е срещал с този вирус? И ако да, това означава ли, че този човек е защитен занапред и как стои въпросът със защитата от предаване на други хора?

Имунна памет се развива винаги срещу дадени вируси. Въпросът е колко дълготрайна е тя. Ако сравним този вирус с предишните коронавируси SARS-CoV и MERS, там имунната памет е около година и нещо – две. Срещу други вируси имаме на практика доживотен имунитет. Така че това е един въпрос, който все още е открит. Вие знаете със сигурност, че има противоположни становища. Но така или иначе имунна памет има. Този вирус е от декември и не сме чули за масови повторни заразявания. Има определени случаи и все още стои въпросът дали е второ заразяване или вирусът не се е изчистил напълно, защото PCR тестовете се взимат от носа и устата, а вирусът може да е останал в белия дроб. Същото важи за предаването на вируса. Той може да се предаде ако е в носоглътката. Това е респираторна инфекция, която се предава по въздушно-капков път. Човек е заразен когато вирусът е в носоглътката и обикновено предаването става чрез кихане и кашляне.

Доколко важно е голям брой хора да преболедуват, за да спре пандемията или по-скоро трябва да се пазим с всички сили и средства до изобретяването на работеща ваксина?

Моето мнение е, че като цяло една европейска популация трябва да се пази с европейски средства, а не с китайски средства. Смятам, че Европа в паниката си пред нещо ново, залитна в модели на поведение, които не са европейски и са продукт на поведение на друг тип цивилизации и общества.

Тоест...

Тоест смятам, че трябва да се преболедува. Смятам, че трябва да се пазим колкото можем, но да се пазим не със затваряния, не със социална изолация, представяни като "новото нормално" и подобни идеологеми, които на практика звучат като антиутопия и като нещо от книга на Оруел.

От ранните клинични проучвания на някои от кандидатите за ваксини излезе информация, че те могат да създадат по-траен имунитет отколкото при естествено преболедувалите вируса, както и че стимулират и клетъчния имунитет. Колко определящо ще бъде това за успеха на ваксините?

Биха били първостепенни, но въпросът за ваксините е твърде неясен. Официално са регистрирани 2 ваксини – и двете в Русия. Ваксината им може да е успешна, може данните, които публикуваха да са верни, но така или иначе тя беше недовършена спрямо правилата с идеята да бъде първа. Това, което излиза като публикации в списание в "Лансет", се оказа, че не винаги е вярно. Преди време излезе една публикация за хидроксихлороквина, която се оказа откровено лъжлива и манипулативна. Преди коронавируса аз вярвах, че каквото излезе в "Лансет" това е върха. Сега виждаме, че има твърде много политика, твърде много манипулации. Има и други кандидати за ваксини – на АстраЗенека и Оксфордския университет, която ще бъде нашата европейска ваксина най-вероятно. Има и американски. Но така или иначе по този въпрос трудно може да се каже каквото и да било.

Каква трябва да бъде потенциалната бъдеща ваксина, за да се счита за успешна?

Трябва да осигурява дълготраен клетъчен имунитет. Смятам, че това е от първостепенно значение, а не краткотрайно наличие на антитела.

Защото при противогрипните ваксини всеки сезон трябва да се ваксинираш наново с нова ваксина...

Това е така защото при грипа всяка година се описват различни щамовете. Грипният вирус мутира много бързо и има предварителни данни на СЗО (към която също трябва да бъдем доста скептични, предвид всичко, което се случи) кои щамове тази година ще бъдат в Европа. И въз основа на това се прави ваксина. Но имайте предвид, че има голяма разлика между грипа и коронавируса. Грипът е сезонен, минава за няколко седмици и от тази гледна точка борбата с него по-скоро трябва да е с ваксини, стимулиращи антитела. Защото антителата имат смисъл в началото, когато вирусът е още в кръвта и не е навлязъл в клетките и тогава е логиката те да бъдат стимулирани. Но за коронавируса смятам, че една ваксина, която трайно стимулира Т-клетките е по-разумният подход. Разбира се, този подход си го избират хората, които правят ваксините.

При коронавируса също се изолират различни щамове и настъпват някакви мутации, това доколко ще е определящо дали проблемът ще може да се реши с една ваксина веднъж завинаги или ще трябва всеки сезон да се ваксинираме?

Досега каквото излиза като информация за ваксините, като че ли идеята е, че няма да е една ваксина за цял живот, а ще бъдат последователни ваксини. Но коронавирусът е сравнително консервативен вирус. Той не мутира много. И това е един сравнително оптимистичен сигнал и дава надежди за разработването на ваксините. Каква ще е схемата на ваксиниране ми е трудно да прогнозирам.

Вие как си представяте развитието на пандемията в следващите месеци и години?

Би било неинтелигентно от моя страна да кажа как си я представям като се има предвид колко хора се изказаха как си я представят и какво излезе от всичко това.

А по-краткосрочно и на локално ниво какви са очакванията ви за есенно-зимния сезон у нас и съчетаването на коронавируса със сезонния грип?

В моите очи най-голямата опасност е да се създаде хаос и истерия. Така или иначе коронавирус има, вируси ще има, просто трябва да се премине през този период. Разумно би било хората с хронични заболявания, които изброихме, и възрастните хора да бъдат с по-внимателно поведение в този период. Разумно би било когато човек се разболее от нещо да реагира не панически, а спокойно и вече има методи за разграничаване на различните вируси. И разумно би било да се създаде някакъв тип организация, която да се опита да отдиференцира хората с други респираторни вируси и хората със SARS-CoV-2. Като за коронавируса опасността е за определен контингент от хора. Да, могат да ни опишат, че 15-годишен е умрял от коронавирус. За съжаление се случват такива неща при всички вируси и трябва да го знаем.