Разделянето на здравния пакет крие рискове

Едно от сериозните предизвикателства пред здравната реформа ще бъде изготвянето на критерии, според които НЗОК ще финансира едни болници, а други не. Потенциалните опасности от разделянето на здравните пакети, както и узаконяването на съществуващи лоши практики като доплащането с цел да предредиш опашката от чакащи, са сред сериозните рискове за реформата. Това прогнозира пред Mediapool експертът от "Отворено общество" Боян Захариев в анализ на основните проблеми в здравната система и ползите и рисковете на предлаганите от екипа на здравния министър Петър Москов решения.

Според Захариев основните проблеми сега са трудният достъп до медицински услуги за най-бедните хора и живеещите в отдалечените райони, както и дефектите във финансирането на системата. Същите предпоставки бяха посочени и от здравното министерство като изходна база за предложените реформи.

Сегашните проблеми са финансирането и достъпът до лечение

"Основните проблеми на здравната система в момента са достъпът до здравеопазване на две групи хора. Едните са социално уязвими и дори бедни хора, за които ограниченият достъп минава през неучастието им в здравноосигурителната система. Изрично говоря за бедната част от неосигурените, защото има една част, които наистина са направили избор да не се осигуряват. Има около 500-600 000 души, които са тук, нямат осигуровки и имат реални пречки да си ги плащат", посочи Захариев.

"На второ място, има затруднен достъп до здравеопазване по териториални причини. Той се припокрива с първия, защото има бедни хора, които хем нямат осигуровки, хем живеят на места, където достъпът е затруднен, защото липсва достатъчно предлагане на медицински услуги. Има и много деца и пенсионери, които са здравноосигурени, но живеят на отдалечени места, където липсват различни здравни услуги – медицински специалисти, недостатъчно общопрактикуващи лекари, педиатри, липсват аптеки и дрогерии", продължи той.

"На трето място бих посочил най-общо финансирането на системата – единият от проблемите е достатъчно ли са като цяло парите за здравеопазване в България, вторият проблем е ефективността на механизмите за финансиране на системата. Като тук основният проблем са болниците, знаем къде се формират дефицитите, знаем от дискусиите за клиничните пътеки кои са достатъчно финансирани и кои не", каза експертът.

Разделянето на здравния пакет крие повече рискове отколкото ползи

"Разделянето на здравния пакет засяга както проблема с финансирането, така и проблема с достъпа на хората до здравеопазване", коментира Захариев.

Мерки	Позитиви	Негативи
Разделяне на здравния пакет на основен и допълнителен	*Една от възможните ползи е да се намалят разходите *Другата възможна полза е узаконяването на практики, които сега съществуват неявно.	* Не е ясно кои заболявания в кой пакет ще попаднат и това ще бъде решено от тесен кръг хора през наредба, а не с обществени дискусии в парламента например * Има рискове общественият интерес да не бъде защитен от операторите с втория пакет в лицето на частните застрахователи * Може да се появи доплащане, за да изпреварваш в листата на чакащите *Има опасност да се увеличи броя на хората без достъп до здравни услуги
Задължителна здравна карта – НЗОК ще финансира само определени болници, които отговарят на определени критерии, а не всички	* Позитивите са свързани с намаляване на броя на болниците, финансирани от касата * Определяне на нуждите на населението по области от здравни услуги и специалисти	* Има риск мярката да не бъде реализирана, тъй като именно в големите градове болниците биха покрили всякакви разумни критерии, на които трябва да отговарят
Сливане на болници	* Реализиране на икономии	* Има риск при лоша логистика мярката да не даде резултат
По-трудно влизане обратно в системата на неосигурените	* Би стимулирало определен брой хора, но неголям, да започнат да си плащат здравните вноски	* Ще затрудни още достъпа до лечение на бедните прослойки от населението * Спорно е дали санкциите са достатъчен стимул
По-високи вноски за непосещаващите профилактичен преглед	* В дългорсочен план ще намалят разходите за по-сложни и скъпи медицински интервенции, но е нужна първоначална инвестиция	* Спорно е доколко санкциите са стимул

Според него при разделянето на здравния пакет притеснителното е, че не е ясно къде ще мине разделителната линия между първия и втория пакет.

"А именно кои са тези масови, социално значими заболявания, които ще са в първия пакет и кои ще минат в допълнителния. Аз мисля, че това трябва да бъде предмет не просто на някаква наредба – нещо, което министърът и министерството издават, а че трябва да мине през някаква по-сериозна обществена дискусия, може би дори през парламента под формата на приложение към самия закон", коментира Захариев.

По думите му съдържанието на пакетите е нещо прекалено важно, за да се регламентира с наредба: "Това е все едно кажете – едни ще бъдат облагодетелствани, а други ощетени и това се приема като принцип, но кои ще са засегнатите конкретно го решава някакъв много тесен кръг".

Частните фондове гонят печалби, а интересът на осигурените е от добро лечение

"По принцип такива разделения не са глобална иновация", каза Боян Захариев, но допълни, че има опасения как ще се реализира идеята у нас. Според него рисковете идват оттам, че оператор с втория пакет ще са частните застрахователни фондове, които като акционерни дружества са публични, но се ръководят от интересите на акционерите. Т.е. доминира интересът на инвеститора, който очаква възвращаемост, а не на хората, които очакват добро лечение. В много страни от Западна Европа такива дружества са възникнали исторически от сдружения на определени групи работещи и досега на места касите са останали сдружения с идеална цел, които гонят интересите на осигурените, поясни експертът.

"И това за мен не е детайл, а важна част от рамката на този вид осигуряване. Ако започне да доминира стремежът към печалба, а виждаме, че тук това не е много трудно при неяснотите в нашето финансиране, тогава това няма да е в полза на обществото", коментира Захариев.

Той прогнозира, че допълнителните плащания, за да получиш без да чакаш услуги от втория пакет, ще откаже част от хората от осигуряване. Затова Захариев открои като риск при тази мярка възможността допълнителна група хора да изпаднат в категорията на онези, които се оказват без достъп до здравни услуги.

Вместо да се премахне, доплащането се узаконява

Според него е възможно да ескалират и явления като доплащане, за да предредиш хора в листата на чакащите. "Това явление го има в други страни, на някои места е забранено изрично, на други е разрешено. А тук се боя, че няма да учуди никого, за съжаление, защото то и в момента се случва в някаква степен".

"Аз просто мисля, че това е едно от нещата, които трябва да премахнем, а не да узаконим. В момента можеш да платиш и най-лесно е да изпревариш опашката при специалист. За сериозни заболявания пак можеш да изпревариш или да получиш услуга, която друг няма да получи", напомни Боян Захариев.

По думите му едната възможна полза от разделянето на пакета е да се намалят разходите, а другата - узаконяването на нещо, което сега съществува неявно, каквото е доплащането.

"Това обикновено носи някакви ползи, но въпросът е всичко неявно ли си заслужава да бъде узаконено, не трябва ли някои неща да се опитаме да ги променим? Но като цяло при тази мярка негативите са значително повече и това е високо рискова реформа, при която заплахите надделяват над възможните ползи", смята той.

"За разлика от задължителната здравна карта, която намирам за добра идея, от която има полза", допълни Захариев.

Болниците на местата с излишък най-лесно ще покрият критериите за работа с НЗОК

При здравната карта проблемите ще са свързани с реализирането на мярката и отсяването на това кои болници ще финансира НЗОК и кои не. "Няма лесни механизми, с които да стане закриването на болници".

"Ако искаме да намаляваме броя на болниците, работещи с касата, ще има големи битки. Измислянето на критерии, на базата на които да се отсее кои да бъдат финансирани със здравни вноски и кои не, ще е много трудно, защото всички вкупом ще искат да отговорят на тях. А ако ти въвеждаш някакви нови критерии, които не са били предмет на договора със здравната каса досега, трябва да дадеш някакъв срок, в който те да бъдат покрити. Не може от днес за утре просто да кажеш: ако нямате еди колко си легла, ако не е боядисана сградата в жълто, да ви откажем договор", посочи Захариев.

Според него именно болниците в големите градове, където има най-голямо предлагане на медицински услуги и излишни структури, ще се справят с изпълнението на изискванията. "И затова според мен в големите градове ще бъдат покрити каквито и да е разумни критерии" смята той.

"Но нека да видим, може пък критериите да са измислени толкова хитро, че това да се случи", посочи той.

Според него е добре, че със здравната карта ще бъдат дефинирани нуждите от структури и лекари по места, но като слабост отчита това, че анализът се прави на институционално ниво. Според Захариев би било ценно да се направи реален анализ на потребностите на база възрастовата характеристика на населението, заболеваемостта от различни болести и така да се направи извод за потребностите на всяко място.

Друг проблем е, че в областите с труднодостъпни населени места и лоши пътища дори като бройка да е изпълнено изискването за необходимия брой специалисти, лични лекари и т.н. на практика достъпът пак си остава труден.

При сливането на болниците важни са логистиката и управлението

Относно предстоящото сливане на болници и болнични администрации Захариев смята, че ключови ще бъдат логистиката и начинът на управление, за да дадат тези мерки резултати.

"В началото имаше наивни коментари, че икономиите при сливането на деветте болнични администрации в София ще стават от грамадни поръчки. Но колкото по-големи стават поръчките, толкова управлението и логистиката стават по-сложни. Грамадните болници на Запад не правят по този начин поръчки – там системата е "точно навреме", както в японските производства. Голямото изкуство е пратките да пристигат навреме и да се оползотворяват, тъй като в медицината част от продуктите трябва да се оползотворяват бързо и в същото време да не липсват", посочи Захариев.

"Ако не се справят с този вид координиране, сливането ще бъде провал", заяви той.

По повод сливанията на болници и диспансери Захариев коментира, че сливанията на медицински дейности по принцип дават резултат и икономии, но въпросът опира до успешно управление. "Наистина могат да се направят икономии, въпросът е имаме ли тук опита и ресурса това да го направим, защото има и обратни примери – когато сливания на болници са били провал", заяви той.

Профилактиката ще даде резултат, но след първоначална инвестиция

Захариев коментира, че стимулирането на повече хора да участват в профилактични прегледи е добра мярка, но не е сигурно дали санкциите биха били достатъчен стимул, тъй като и сега плащането на здравни вноски е задължително и се наказва, но много хора не плащат.

"Ако системата за профилактика започне да работи ефективно, ще даде резултат, като първоначално ще изисква допълнителна инвестиция. Тоест, първите години ще трябва да се инвестират повече средства в профилактика, което в последствие ще се усети и ще се намалят разходите за по-сложни и скъпи медицински дейности", коментира той.

Освен това трябва да се гарантира наистина равен достъп до профилактичните прегледи, щом са задължителни, а този въпрос стои особено остро за хората в отдалечените села.

Трудното връщане в системата ще мобилизира едни и ще остави зад борда други

Шестмесечният гратисен срок за плащане на дължимите здравни вноски, след което влизането обратно в системата ще става при издължаване за пет години назад, вместо сегашните три, започна да тече от началото на този месец. Според Захариев тази мярка вероятно наистина ще върне една част от хората. Според него става въпрос за не повече от 100 000 души, които биха реагирали на подобна заплаха от санкции.

"Няма да върне със сигурност тези част, които не могат да платят", посочи той. Захариев посочи, че по данни на Евростат българите са първи в ЕС по брой хора, които не могат да съберат 1000 евро за спешни нужди. "Познавам хора, които не могат да извадят и 1000 лева за операция и не могат да ги съберат от близкото си обкръжение", коментира той.

При обмислянето на подобни санкции обикновено се надценява ефектът на използвачите на системата, а се подценява ефектът за действително бедните, които не могат да платят, сред които попадат и ромите.

В тази посока екипът на министър Москов е предложил разширяване на кръга от хора, осигурявани по социални критерии, напомни експертът.

По негово мнение морализаторски изказвания като това да се пести от кафе и цигари не вършат работа.

"Не казвам, че сред най- маргинализираните няма хора, които пушат и пият кафе, но това поведение е част от характеристиките на бедността и никой чрез морализаторстване не е успял да промени това. И съм сигурен, че и тук няма да се случи така", посочи той.