С 8% вноска ще финансираме още здравни фондове и по-малко лечение

Премахване монопола на НЗОК и пускане на конкурентни здравни фондове при същия размер на здравната вноска от 8%, но при спорни условия, които могат да минират идеята още в зародиш. Това предвижда поредният вариант за промяна на здравния модел, който здравното министерство предстои да представи на 15 юли. 

Идеята за премахване монопола на НЗОК е хибрид между един от двата предложени от МЗ здравни модела през септември миналата година и искания от застрахователите вариант, лансиран в работните групи за реформата. Добавени са и нови моменти.

Дали той ще е окончателен все още не е ясно, тъй като ведомството постоянно мени намеренията и концепциите си.

Сред положителните страни на новия модел е вкарването на конкуренция на НЗОК, което би повишило както контрола над лекари и болници, така и качеството на предлаганите медицински услуги. По този начин средствата от здравни вноски биха се харчили по-ефективно.

Сред недостатъците е това, че сегашният недостатъчен финансов ресурс, събиран чрез 8% здравна вноска, вече ще се поделя между повече здравни фондове и повече пари ще отиват за административни разходи вместо за лечение. Освен това така предлаганият вариант не намалява доплащането от джоба на пациентите и дори е възможно да го увеличи, защото плащаният от НЗОК и частните фондове основен пакет с медицински услуги изглежда ще бъде редуциран. Като плюс може да се отчете, че новият модел си поставя за цел да дефинира ясен основен пакет с медицински услуги, който НЗОК и частните фондове ще покриват, тъй като сега на теория всичко се покрива, а доплащането за пациентите е голямо. Високият праг, който е заложен за допускане на конкурентно на НЗОК дружество на пазара, обаче поставя под въпрос цялостната реализация на идеята.

НЗОК в конкуренция с частни фондове

Предвижда се хората да имат избор къде да внасят сегашните 8% здравна вноска – в НЗОК или в частен застраховател. В момента със здравни вносски се събират 4.2 млрд. лева – 2.8 млрд. от вноските на работещите хора и почти 1.4 млрд. трансфер от държавата за осигуряваните от нея пенсионери, деца, студенти, безработни и др.

За да излезе на пазара в конкуренция с НЗОК обаче частният застраховател трябва да набере 1 млн. осигурени. Хората, които не са направили изричен избор, ще останат осигурени в НЗОК.

Фондовете от своя страна няма да имат право на селекция на пациенти по никакъв признак и ще са длъжни да записват всеки желаещ.

Докато поне едно дружество не набере 1 млн. осигурени, всички ще продължат да се осигуряват в НЗОК. Прагът от 1 млн. души се определя от специалисти като твърде висок, т.е. до конкуренция може и въобще да не се стигне. От друга страна високият праг е гаранция, че конкурентите на НЗОК ще набират достатъчно пари, за да покривят скъпо струващи лечения.

В момента по официални данни на правителството хората със здравни осигуровки са около 6.2 млн. души, като за своя сметка се осигуряват около 3.5 млн. работещи, а 2.7 млн. души са осигурени от държавния бюджет, в това число почти 2 млн. пенсионери. Не е ясно дали при новия модел пенсионерите и другите осигурявани от държавата ще имат думата къде тя да ги осигурява.

Ако продължат да се осигуряват в НЗОК, това наклонява везните силно негативно в ущърб на НЗОК, тъй като за нея ще остане грижата за най-болната част от населението.

Отделно 700 хил са официално хората без здравни осигуровки, а 1.4 млн. българи са извън страната.

Реално при този брой осигурени на пазара има място за 3, максимум 4 фонда.

На този етап не е ясно и дали държавата ще започне да плаща пълния размер на вноската за осигуряваните от нея категории при новия модел.

Основният пакет медицински услуги вероятно ще бъде орязан

Идеята на МЗ предвижда конкурентите на НЗОК за основния пакет медицински услуги да са специално лизензирани за целта частни фондове.

На този етап не е ясно какво точно ще представлява основният пакет, но в концепцията на МЗ се говори за неговото оптимизиране, т.е. може да се очаква намаляване на дейностите и услугите в него, тъй като сега е твърде раздут и на хартия се покрива всичко, но хората доплащат много.

Предвижда се обаче основният пакет да обхваща всички елементи на настоящия, в т.ч лекарства и лечение в чужбина.

Всичко, което не попада в основния пакет, остава в допълнителния, който ще се финансира чрез допълнителна доброволна застраховка или кеш.

Доплащането за пациентите остава и се увеличава

По всичко изглежда че доплащането на пациентите не само ще остане, но и ще се увеличи след орязването на основния пакет. В момента при 4.5 млрд. лева публични разходи за здравеопазване още 3.5 млрд. финансират системата директно от джоба на пациентите. Редица международни инстутиции, включително СЗО препоръчват доплащането у нас да бъде намалено от сегашните над 40% на 15% .

За да стане това, трябва да се събира по-голям публичен ресурс – било то чрез по-висока здравна вноска или чрез данъци, за да намалеят кешовите плащания.

Предвижда се пациентът да доплаща фиксирана такса за медицинските услуги, покривани от фондовете, с цел да се ангажира потребителят в контрола. Размерът на таксата обаче не е уточнен и не е ясно дали ще натовари пациентите допълнително извън сега събираните потребителски такси от 2.90 лв. в извънболничната помощ и 5.80 лв. на ден в болниците.

Държавата пуска болниците сами да формират цени

С предлагания модел МЗ отиграва ситуацията с липсата на ясно остойностени медицински услуги като освобождава болниците, медицинските центрове и лекарите сами да формират цените си и да се договарят със здравните фондове какво заплащане да получават. От една страна това би сложило край на лимитите и ограниченията, но от друга страна разликата отново ще се финансира от джоба на пациентите.

Всеки фонд ще може да избира с кои общопрактикуващи лекари, медицински центрове и болници да сключва договори и да предлага съответно на клиентите си да се лекуват в тях. Ще има изискването за покритие на територията на цялата страна, а пациентите ще избират фонд включително според това с кои лечебни заведения работи. Възможно е на места без достатъчно конкуренция определени болници да надуят цените, но се предполага, че като цяло договарянето с конкурентни фондове ще регулира пазара.

Липсва задължение здравните фондове да работят с всички съществуващи болници, което на практика може да остави извън пазара някои от сега съществуващите лечебни заведения, които се финансират задължително от НЗОК и по този начин да се освободи ресурс в системата.

Конкурентите на касата ще се лицензират по специален ред

За да бъде лицензиран за конкурент на НЗОК за основния пакет, частният фонд ще трябва да покрива определени условия за капитал, административни офиси, персонал, сключени договори с изпълнители на медицинска помощ – на територията на цялата страна, наличие на информационни системи и др.

Дружествата ще трябва да имат контролен орган, който да проверява дейността на болниците и лекарите, с които рабоят, за да защитават интересите на пациентите

Конкурентите на НЗОК нямат право да притежават лечебни заведения. Лицензирането ще става от КФН.

Още административни разходи

С влизането на частните фондове събраният оскъден ресурс от 8-те процента здравна вноска ще се пренасочва за все повече административни разходи и дори за формиране на печалба.

На здравните фондове ще се позволяват административни разходи в размер до 3 % от приходите в зависимост от средствата, които ще управляват дружествата. Реално още по-голяма част от парите от здравните вноски ще отиват за поддръжка на персонал, сгради, офиси в цялата страна, които частните фондове ще трябва да поддържат.

Фондовете ще могат да формират и печалба при ефективност, като печалбата ще се преразпределя по определени правила и критерии. Не е ясно дали и НЗОК ще може да формира печалба и дали ще трябва да се лицензира при същите условия, за да е поставена при наистина равни условия с конкурентите си.

Отделно ще се правят и отчисления в гаранционен фонд за случаите на изпадане в несъстоятелност. При изпадане в несъстоятелност на някой от фондовете осигурените ще избират нов фонд или служебно ще се прехвърлят в НЗОК, ако не направят доброволен избор. Гаранционният фонд, който се предвижда да бъде създаден, трябва да покрива три средномесечи плащания на фонда.