С това здравеопазване и тази власт - такъв отговор на епидемията

Претоварени болници, прехвърляни като футболна топка пациенти от една институция на друга и от едно лечебно заведение в друго. Недостатъчни и изнемогващи спешни екипи. Изгубени в хаоса човешки животи. Така изглежда "подготвената" българска здравна система, която в последните седмици дава на късо заради бързо растящия брой болни с коронавирус.

Но здравната ни система изглежда така и в нормално време. Кризата просто задълбочи проблемите.

Мнозина се питат защо здравната система се оказа неподготвена да поеме първия по-мощен наплив от заразени, след като от март насам управляващи, лекари и експерти обясняват, че първоначалното затваряне на държавата целеше здравеопазването да бъде подготвено. И за изминалите седем месеца то успя да се подготви в някои отношения, но не и организационно.

Системните проблеми

Българската здравна система влезе в епидемията с тежки хронични проблеми, които би било нереалистично да вярваме, че коронавирусът ще убие. Точно обратното – под натиска на епидемията те се задълбочиха. (Повече по темата тук).

Кадър: Един от брифингите на националния оперативен щаб в началото на епидемията, сн. БГНЕС

Сред тях са зле платените и демотивирани медицински кадри на определени нива, специалности и болници, които останаха такива и в извънредната обстановка. Ниска болнична хигиена, която е една от причините за големия брой заразен медицински персонал, наред с умората. А това оставя извън строя все повече клиники и отделения, на които би могло да се разчита. Подбор на пациенти в част от болниците- практика, при която част от лечебните заведения изнасят тежките, трудни и зле финансирани пациенти, докато останалите работят с леки случаи и доходоносни пътеки.

Властите толерираха тези практики в нормална ситуация, толерират ги и сега. Пациентите с коронавирус се оказаха сред нежеланата и финансово неатрактивна за болниците група (лежат прекалено дълго, носят малко пари, поглъщат голям кадрови ресурс). Липса на електронно здравеопазване в съчетание с тромава и бавна администрация, която товари лекарите, болниците и пациентите със сложни процедури за тестване, прегледи, търсене и оказване на помощ, е друг системен проблем.

Какво беше направено?

Със затварянето през пролетта и забавянето на епидемията през лятото беше спечелено време, в което излязоха много научни данни как лекарите по-успешно да лекуват пациентите с коронавирус. С държавни средства и дарения бе закупена някаква апаратура, която да осигури по-голям брой болнични легла от съществуващите. Пазарът беше залят и бяха подсигурени известни запаси от лични предпазни средства – маски, гащеризони, ръкавици, шлемове, очила, каквито в началото липсваха. Осигурени бяха лекарства. Специалистите натрупаха клиничен опит за лечението на заразените преди те да залеят системата.

Кадър: Директорите на ВМА и Пирогов получават пратки Ремдесивир, сн. БГНЕС

Беше създаден и план – поне на хартия - с колко болнични легла, обезпечени със съответната апаратура и персонал, разполага здравната система, за да поеме повишения брой болни: общо 8415 легла на национално ниво, от които 7307 за консервативно лечение и 1108 за дихателна реанимация.

Над 1200 са предвидените легла в София, от които около 1000 за консервативно и останалите за интензивно лечение. Напливът от заразени обаче изпревари "разкриването" на съществена част от планираните легла. Осигурено беше допълнително заплащане от 1000 лева за работещите на първа линия, но не за всички и това задълбочи напрежението и неравенството в системата. Болниците получиха гарантиран приход от 85% от постъпленията си преди кризата, независимо колко и дали работят. Създадени бяха и някакви критерии при какви условия пациентите да се приемат в болница и изписват. На практика обаче лошата организация, паниката и работата под натиск, бързата промяна в състоянието на пациентите, презастраховането и лошото планиране не позволяват стриктното придържане към критериите. Създаден беше и координационен център в Инфекциозна болница, но само за триаж на пациенти, докарани с линейки, което остави организационен вакуум за всички останали.

Всичко свършено обаче е някаква предварителна подготовка, без която картината можеше да бъде и много по-апокалиптична. Например ако през март т.г. болниците се бяха оказали с 3000 пациенти, без да разполагат с протокол за лечението им, нито с лекарства и с персонал без защитно облекло.

Какво не беше направено?

Така и не беше създадена стройна и ясна организация за пътя на пациентите. Те многократно бяха призовани да не ходят при личните лекари и да се лекуват сами вкъщи с инструкции по телефона, а ако се влошат, да звънят на Спешна помощ. Това логично претовари линейките и накара много хора да търсят прекалено късно лекарска помощ, което увеличава риска от усложнения и смърт.

Едва вчера и на пожар, когато вече системата изнемогва, премиерът разпореди всички болници да имат изнесени триажни центрове "с професор отпред", където да се тестват и преглеждат болни. Болници като "Пирогов" вече ползват подобни изнесени пунктове за диагностициране на пациенти. Остава неясно защо това ще се прави тепърва и как ще се координира приема и пренасочването на нуждаещите се от хоспитализация. Повече триажни центрове биха разпределяли по-равномерно потока от болни в двумилионния град и най-важното - ще им осигурят достъп до помощ преди да са се влошили толкова, че да трябва да викат линейка. Сега самонасочилите се пациенти не са желани никъде.

Едва сега НЗОК облекчи правилата, при които болниците да разкриват нови Covid легла, едва сега и на ръчно управление беше осигурено подкрепление от полицията за Спешна помощ и бяха включени парамедици – нещо, което можеше да се случи отдавна и вече да са натрупали опит. Едва днес, 3 ноември, МЗ прати чиновници от друга структура на помощ на РЗИ, макар от седмици да има сигнали, че инспекцията изнемогва да карантинира, да проследява контактни и проверява. Изведнъж се оказа, че резерви и решения има, но властите са чакали да настане хаосът и тогава да ги изпробват.

Въпреки съветите от експерти, така и не беше проведена адекватна информационна кампания към какво поведение да се придържат хората първо, за да ограничат предаването на инфекцията и второ – как и къде да търсят помощ, така че тежестта да се разпредели по-равномерно между джипитата, специалистите от извънболничната помощ, Спешна помощ и болниците.

Кадър: Работа в рискова среда, сн. ВМА

Следващият голям организационен проблем е този с местата в болниците. Не бяха разкрити навреме достатъчен брой места за лечение на пациенти с коронавирус заради лоша комуникация между МЗ и болниците. Част от болниците с нежелание разкриват Covid отделения, въпреки повишените клинични пътеки и осигурените по 1000 лева бонус за персонала месечно. Това е обяснимо заради свръхнатоварената работа в рискова среда, но и защото болниците трябва да трансформират някое от съществуващите си и по-доходоносни отделения в Covid-сектори. Това е свързано и с намаление на плановия прием, от което са потърпевши болни с други диагнози и срещу което Лекарският съюз категорично възрази.

Продължават споровете дали да се преустроят болници само за коронавирус или да се разпредели тежестта между всички съществуващи. И двете идеи имат плюсове и минуси и срещу всяка от тях би имало вътрешна съпротива от съсловието. При наличието на болници само за коронавирус първо трябва да се вземе спорното решение кои да бъдат те, а след това да бъдат обезпечени с медицински персонал, който да бъде "командирован", "мобилизиран", стимулиран или накаран по друг начин да работи в тях. При този вариант трудно може да се очаква помощ от частните болници.

Захранването на специализираните болници за коронавирус с нужните кадри означава затварянето на цели сектори в останалите лечебни заведения, намалени приходи и напрежение. Но пък би могло да се осигури по-ефективно използване на наличните ресурси: с по-малко лекари и сестри да се лекуват повече болни в по-сигурна среда. Практиката сочи, че работещите в Covid-отделения се заразяват много по-малко от колегите им в други сектори, които неглижират предпазните мерки или се заразяват извън болниците.

Така или иначе здравните власти се спряха на втория вариант: всички болници да понесат солидарно тежестта от кризата, като по този начин бъде ползван и ресурсът на частните болници, които също се финансират от НЗОК. Някои от големите частни болници в София, Пловдив, Бургас и други градове се включват къде активно, къде не толкова, други откровено бойкотират. Държавни и общински болници по места също демонстрират различно ниво на ентусиазъм да организират работата си оптимално. Така през последните дни се видя, че уж наличните на хартия легла на практика още не са разкрити. Ударното отваряне на нови отделения продължава и в момента, което показва, че все още капацитет има, но е липсвало действие. Властите обаче няма как да се правят на изненадани от този развой на събитията и тепърва да заплашват с възмездие и глоби. Практиката дотук показва, че наказанията за болниците за всевъзможни безобразия никога не са особено сурови, а често и падат в съда зарази неспазени законови процедури. С две думи: едно е да размахваш пръст по телевизора, друго е да проявиш решителност и да оставиш нечий бизнес без многомилионно финансиране от НЗОК.

Кадър: Премиерът на инспекция във ВМА, сн. БГНЕС

Популистко управление

В крайна сметка причините Covid-кризата да се управлява неадекватно са същите, поради които системата се управлява неадекватно години наред: популизъм, страх от трудни решения, поддаване на лобистки натиск, поставяне на отделни икономически и съсловни интереси над обществения. В резултат: управляващите действат на пожар, когато избухне обществен скандал (например случаят с починалия в петък млад мъж и други върнати от болници пациенти) или когато някой излезе да протестира. През останолото време има отказ от реформи и каквато и да е организация в полза на хората.

Сега наблюдаваме същото. Управлението на Covid-кризата налага вземането и отстояването на трудни и непопулярни решения, баланс между затварянето на бизнеси, ограничения в активностите на хората, за да се намали натискът върху здравната система, но и пълна мобилизация на наличния медицински ресурс.

В момента никой по веригата не вижда това в действията на властта. Лекарите се питат защо затвориха болниците за планови операции преди кръчмите и се възмущават от безотговорното поведение на хората. Родители се питат защо властите първо затварят училищата, когато в други държави затварят всичко, но не и училищата. Граждани недоволстват това ли е подготовката на здравната система и за този хаос ли стояха затворени в домовете си пролетта. Всички обвиняват управляващите в неадекватни действия. И всички са прави за себе си.

В тази ситуация премиерът поема нещата на ръчно управление, с команди от видеообръщения във фейсбук, обявявайки се за мъченик и спасител в кризата, отказал оставка заради доброто на хората.