Защо ваксините са жертва на собствения си успех

В рубриката “Десетте най-големи постижения за общественото здраве“ Mediapool представя различни открития и достижения, които завинаги са променили светът, в който живеем. Ваксините, безопасността на работното място, борбата с тютюнопушенето и сърдечносъдовите заболявания, безопасността на храните, флуорирането на питейната вода – това са само част от достиженията, които ще представим в поредица от материали. Ще оценим техните ползи, ще представим световни примери и статистики, ще ви запознаем с актуалните тенденции и противоречиви теории около тях. И ще ги пречупим и през актуалната ситуация у нас – къде е страната ни в борбата с различни заболявания, ваксинопрофилактиката, контрола върху инфекциозните заболявания и др.

Първа представяме темата за ваксините заради актуалния скандал с липсата на ваксини и вноса им от Турция, който постави негативен отпечатък върху ваксинопрофилактиката.

***

Едра шарка, коклюш, полиомиелит, тетанус. Виждали ли сте хора, болни от тези заболявания или с видимите последствия от тях? Едва ли. Нашите дядовци и баби обаче вероятно не само са виждали, но и са страдали от тези болести, защото само преди малко повече от половин век 50 млн. души годишно са се разболявали от вариола. Инфекциозните заболявания са били водеща причина за смъртността сред населението в началото на XX век.

Днес вариолата, известна още като едра шарка, е напълно заличена от лицето на Земята и човечеството е на път да забрави за съществуването на полиомелита, водещ до тежки двигателни увреждани и детски паралич. Световната статистика дава достатъчно убедителни примери, че именно ваксините са причината за това да забравим и ограничим значително разпространението на тежките заболявания.

В същото време именно изчезването на тези заболявания е един от най-убедителните козове на набиращите скорост антиваксинални движения в цял свят. Затова учените казват, че ваксините са жертва на собствения си успех. За поколението, което не помни последиците от едрата шарка и полиомиелита, това са далечни заболявания, които няма да се завърнат и рискът от непоставянето на ваксина им се струва далечен и пренебрежим.

Според епидемиолозите обаче място за спокойствие няма и това се доказва от случаите на епидемии в неваксинирани общности през последните години.

През тази година България, където антиваксиналните движения също набират скорост, беше засегната и от проблема с неритмични доставки на ваксини заради производствени проблеми в ЕС. Последвалият внос на ваксини от турския завод на производителя “Санофи“ също беше белязан от скандал, в който смесването на истини и откровени лъжи тотално обърка хората и нанесе допълнителен удар върху и без друго разколебаното доверие в задължителните ваксини.

Какви са последиците от този скандал, защо противниците на ваксините се увеличават, какви са техните аргументи и защо те са несъстоятелни са част от въпросите, на които Mediapool потърси отговор.

Няма допълнителен отлив от ваксинации, но има още да се наваксва

Главният държавен здравен инспектор д-р Ангел Кунчев съобщи пред Mediapool, че регионалните здравни инспекции не отчитат особен спад в поставените ваксини, който да се дължи на скандала около вноса на ваксините. Но спад в имунизациите по принцип има заради недостига на ваксини вече близо две години.

“Търговете се правят всяка година и нужните количества са ясни. Проблемът е в затруднението по производството на ваксини и някои фирми изобщо отказаха да се явят, защото нямат количества, а други се явяват и сключват договори, но не могат да ги изпълнят или поне не в пълния обем“, коментира Кунчев .

Той се надява, че проблемът постепенно ще се разреши, тъй като тази година фирмите се явиха на търговете, но все пак остава отворен въпросът ще бъдат ли изпълнени договорите. По информация от ЕК проблемът ще бъде решен със сигурност през 2017 година. “За тази година се очаква подобрение, но не може да се гарантира, че всички количества ще се изпълняват навреме“, каза Кунчев.

“Има ли ваксина, в рамките на една година цялото забавяне може да бъде преодоляно и децата да получат всички необходими имунизации“, посочи той.

Заради произвоствените проблеми се бавят реимунизациите на по-големите деца на 6 и 7 години, но тъй като те имат поставени първоначални ваксини са в известна степен защитени.

Освен броя на неваксинираните властите отчитат и дали те са равномерно разпределени.

“Защото дори и 1000 неимунизирани, ако са пръснати в 28 области сравнително равномерно, рискът не е голям. Ако обаче те са струпани в 3-4 махали, селища и т.н., там вече шансът от разпространение на заболяването значително се увеличава. Така че ние отчитаме и двата фактора“, казва Кунчев.

Рисковите групи

Като рискови епидемиолозите определят няколко групи – ромското население, децата на трудовите мигранти, които постоянно променят местожителството си, гледат ги баби и други роднини и нямат личен лекар и твърдото ядро на антиваксинално настроените родители, които са съсредоточени главно в големите градове. С ромските общности здравните власти работят посредством медиатори, а понякога правят и извънредни кампании за ваксинация, за да бъдат наваксани пропуските.

Кунчев съобщи, че между 90-95% е обхватът със задължителни имунизации средно за страната, но при отделните възрасти и за отделните ваксини данните много се разминават. Например при възрастните за ваксината срещу дифтерия и тетанус, която се прави през 10 години на различните набори обхватът спада под 50%

Въпреки, че по-големите деца и възрастните имат известна степен на защита, проблемът с липсващите ваксини представлява заплаха за колективния имунитет, който е толкова по-висок, колкото повече членове на обществото са ваксинирани.

Тъй като винаги има хора, които по медицински причини не могат да бъдат ваксинирани, е важно всички останали да са.

Сривът на колективния имунтитет води до епидемии

Когато този общ имунитет спадне, поради големия брой неимунизирани, възникването на епидемия е неизбежно. Това е и отговорът на най-често задавания от антваксърите въпрос: “С какво може неваксинирано дете пречи на вашите ваксинирани деца?“

И именно епидемиите оборват в най-голяма степен заблудата на противниците на ваксините, че те са ненужни, защото тези заболявания са вече забравени.

Според Кунчев обаче това е най-нежеланият и труден път, по който обществото да достигне до убеждението, че имунизациите са необходими и полезни. Или иначе казано – няма нужда да откриваме за втори път топлата вода.

Пропуските във ваксинациите срещу морбили доведоха до доста епидемии в последните години. Такива са случаите на епидемията от морбили в Швейцария, която започва през ноември 2006 г. с регистрирани 73 случая на морбили, като за 2008 г. случаите са 2195, от които 500 са имали усложнения. Пикът е регистриран през март 2008 г. и епидемията продължава и в момента. Над 98% от заболелите деца са били неваксинирани или непълно ваксинирани, основно заради решение на родителите за отказ от имунизация.

През 2014 . в Бруклин (Ню Йорк, САЩ) е регистрирана епидемия от морбили, а разследването на Центъра за контрол и превенция на заболяванията (CDC) установява, че всичките 60 случая водят до един източник- неваксиниран ученик. При едно от последните проучвания, публикувани в The Journal of the American Medical Association се посочва, че при последните 12 епидемии от коклюш, между 59-93% от заболелите са деца, които не са ваксинирани по религиозни или философски убеждения. В отговор на тези тенденции все повече щати променят законодателството си (Калифорния) след като там преди две години избухна епидемия от морбили в Дисни ленд.

В България епидемията от морбили в ромския квартал в Сливен през 2010 г. доведе до десет смъртни случая, като тепърва ще стане ясно какви ще са късните усложнения от тази епидемия. Морбилната инфекция включва развитието на вирусен енцефалит, който се проявява от 6 до 8 години след като е била прекарана инфекцията.

Епидемия от морбили имаше и в други държави - Румъния, Франция, Италия, Украйна, Великобритания.

Едва 7% от докладваните в ИАЛ нежелани реакции са за ваксини

Сред много родители битуват редица заблуди, най-често свързани с теории, че фармацевтичните компании не разкриват данни за сериозни нежелани реакции.

Данните на Изпълнителната агенция по лекарствата (ИАЛ), където се докладват случаите на нежелари реакции от лекарства, в това число и от ваксините, сочат, че броят им е пренебрежимо малък на фона на общия брой имунизации, които се правят.

През последните години около 6-7% от всички съобщения в ИАЛ са за нежелани реакции от ваксини, сочат данните, предоставени на Mediapool. През последните пет години броят им варира между 20 и 40 годишно на фона на 2.2 млн. имунизации, които се правят. Най-често се докладват случаи като зачервяване и подуване на мястото на убождането, повишена температура, обриви и др, което според епидемиолозите се напълно нормални реакции на организма.

“Ние проследяваме странични реакции от десетки години в България и досега имаме не повече от 4-5 наистина доказани странични реакции със средна тежест годишно. А в последните години реакции съ животозастрашаващи случаи вследствие на ваксинация изобщо не са докладвани“, коментира Кунчев.

Освен това България има изключително отворена система за докладване на странични реакции, като в ИАЛ могат да съобщават включително родители на деца, а не само лекари, фармацевти, фирми.

От ИАЛ не отчитат и завишени случаи на странични реакции от ваксината “Пентаксим“ след вноса от Турция. През 2015 година, когато бяха поставени внесените ваксини, от общо 41 докладвани нежелани реакции 12 са за “Пентаксим“. А до 11 април тази година са докладвани общо 10 случая, от които 7 са за “Пентаксим“.

Въпреки това страхове от ваксините има и експерти отчитат, че са необходими по-целенасочени усилия за повишаването на доверието в задължителните имунизации.

Повече да говорим с родителите и обучението да тръгва от училище

“Имам чувството, че в гилдията си говорим много повече помежду си отколкото разговаряме с родители, с пациенти“, коментира пред Mediapool д-р Валери Велев, лекар от Инфекциозна болница, чиито публикации за ваксините в личния му блог “Ваксини и тъпота“ и “Ваксините, глупако!“ предизвикаха голям интерес в социалните мрежи. В тях той простичко обяснява как формалдехида във ваксините, който плаши майките до смърт, е толкова малко, че дори в човешката кръв присъства в много по-голямо количество; как алуминият във ваксините е толкова малко, че само през кърмата детето получава повече за същия период от време и така развенчава основните митове, върху които почиват антиваксиналните движения.

Самият той в практиката си на лекар в Инфекциозна болница се сблъсква с деца, които са жертва на непоставени ваксини. Става въпрос за деца с коклюш или така наречената магарешка кашлица, която протича особено тежко и води до усложнения при деца до една година. Сред възможните усложнения са поражения върху нервната система. Велев казва, че в месеца постъпват по няколко такива деца в болницата с непоставени имунизации заради небрежност от страна на родителите.

Според него разясненията трябва да тръгнат още от средното образование и в часовете по биология да се учат конкретни неща относно ваксините вместо много ненужни неща. “Когато започнеш да учиш тийнейджъра, който е бъдещ родител, и той научи логическите рамки – какво са ваксините, защо е важно да се ваксинира всеки, какво е колективен имунитет, оттам нататък човек си изгражда една логическа връзка. Докато сега си говорим повече помежду си и хората остават в ръцете на антиваксиналните медиатори“, смята той.

Велев е на мнение, че са необходими целенасочени кампании, задължително с медийно участие, както и включване на родителски организации в специализирани медицински форуми по темата. Според него и държавата не си седи достатъчно на мястото, смятайки, че ваксинациите пар екселанс са задължителни и оттам нататък това трябва да се спазва.

Велев смята, че личните лекари, които са натоварени като краен изпълнител на задължителните имунизации няма как да убедят за 10-15 минути хората, у които е насадено негативно отношение към ваксините.

Държавата преосмисля политиката си

Мнението за натовареността на лекарите се споделя и от главния държавен здравен инспектор.

“Ние нямаме проблем да отговорим на каквито и да е въпроси и да разсеем спекулациите, разполагаме с достатъчно информация и като статистика за ефективността на ваксините и за съдържанието на ваксините. Но явно тази информация не е толкова забележима и атрактива на фона на жълтите информации – тук умряло дете, тук спрени имунизации, а когато навлезеш в същността им откриваш, че на 99% това не е вярно“, коментира Кунчев.

Затова и здравните власти обмислят промяна, която да отговори на реалностите. Кунчев съобщи, че ще предложи на здравното министерство национална програма, по която да се предвиди техническо преоборудване на централния склад за ваксини, изготвянето комуникационна стратегия за работа с различни целеви групи – роми, страхуващите се от ваксините майки, бежанците. Според него е нужна и допълнителна подкрепа и работа с общопрактикуващите лекари. Освен това може да се помисли за включването на нови ваксини в задължителния календар като например тази срещу варицела, която присъства в календарите на другите европейски страни, а и много майки у нас се интересуват от нея.

Междувременно вече тече информационна кампания относно ваксините “Ваксинко“, на сайта на която родители могат да получат отговори, на въпросите, които ги вълнуват.

Общественият интерес над личния избор

Въпреки, че у нас има предвидени глоби и санкции за непоставянето на задължителните ваксини, властите са възприели по-скоро подход да не ги налагат.

Много по-ефективни обаче са някои от предвидените последици от неспазване на имунизационния календар без наличие на медицински противопоказания: детето не може да бъде прието в детска градина; родителите не могат да получават месечни социални помощи по Закона за семейните помощи за деца. Любопитен факт представлява обстоятелството, че няма ограничения за неваксинираните деца да посещават училище. Аргументът се извежда от чл. 53 от Конституцията и Закона за висшето образование, в които се посочва, че образованието и предучилищната подготовка за задължителни. Реално, така съществуващото законодателство не се оказва особено ефективно, а родителите трудно могат да бъдат убедени да поставят ваксина, ако не желаят.

В САЩ например няма закон, който да посочва, че имунизациите са задължителни, но за сметка на това всички 50 щата поставят като условие за прием в училищата изпълнението на имунизационния календар. Различията са свързани с основанията за отлагане или въобще непоставянето на ваксини. В някои щати единственото основание за отлагане/отказ от ваксиниране са медицинските противопоказания (Канзас, Индиана). В други щати се разрешават изключения по религиозни и философски убеждения. Върховният съд обаче смята, че липсата на възможност да откажеш ваксина по религиозни съображения на някои места (Ню Йорк, Масачузетс и други) не нарушава Първата поправка на Конституцията, даваща право на свободно упражняване на религията. Правото да упражняваш своята религия свободно не включва правото да поставяш обществото или детето си пред опасност от заразяване, разболяване или смърт, казва съдът. (Prince v. Massachusetts). През 1922г. Върховният съд се произнася също така, че изискванията за поставяне на всички ваксини като условие за прием в училищата, не нарушава Конституцията (Zucht v. King).

Привържениците на тезата срещу задължителните имунизации твърдят, че те засягат правото им на личен живот, правото на семеен живот и това да преценят какво е най-добро за детето им, както и правото на лична неприкосновеност. Смята се, че ваксинопрофилактиката, както и лечението, следва да се осъществяват след предоставяне на информирано съгласие.

Още през 1905г. Върховният съд на САЩ разглежда оплакването, че задължителното имунизиране засяга правото на личен и семеен живот и правото на лична неприкосновеност. По време на епидемията от вариола в Бостън пасторът Джейкъбсън отказва да се ваксинира и е глобен с 5 долара. Жалбата му довежда до постановяването на едно от най-важните решения в областта на общественото здраве, прилагано последователно и до наши дни (Jacobson v. Massachusetts). Джейкъбсън оспорва задължителността на ваксината, но съдът постановява друго: “Свободата, предоставена от Конституцията не предоставя абсолютното право на всеки човек да бъде напълно свободен от ограничения. Обществото не може да функционира без да се осигури безопасност на неговите членове.” Върховният съд добавя, че държавата е създадена, за да защитава и осигурява безопасността, просперитета и щастието на всички, а не в полза на благото на конкретен човек.

В България съдебната практика в лицето на Върховния административен съд също е категорична: задължителните имунизации не нарушават изискванията на Закона за здравето за предоставяне на информирано съгласие, респективно правото на отказ от лечение. Освен това съдът посочва, че в случая с ваксините не се извършват върху хора, които се лекуват, за да имат свобода на избора на лечение.

Задължителни или препоръчителни?

“Ние все още не можем да се изместим от тази глупава рамка да водим дебат за или против ваксините. Ползата от ваксините многократно надвишава рисковете. Дебатът, който може да се води в наши дни е за или против задължителните ваксини“, смята д-р Велев. Той коментира, че според него по ценно нещо от иннивидуалната свобода няма, но от друга страна СЗО също посочва, че имунизацията не е само личен, но и обществен проблем.

“Когато обществото ни стигне до идеята, че ползата от ваксините многократно надвишава рисковете, ще дойде и естественият момент, когато могат да станат препоръчителни“, смята той.

Велев също обаче посочва, че в страните, където ваксините са препоръчителни, са въведени други контролни механизми, така че те да се изпълняват – изисквания за прием в училище и детска градина и др.

Откритията продължават

Появата на нови заболявания изисква създаване на нови ваксини. В момента се разработват няколко ваксини срещу HIV, малария, Ебола, както и срещу вируса Зика.

В същото време се разработват и различни технологии, свръзани с по-лесното доставяне на качествени ваксини в различни краища на света и промяна на формата им, така че да са по-лесни за администриране.

Най-новото изобретение е на група специалисти от Техническия университет в Джорджия, САЩ, които създават първата микроигла под формата на лепенка, с която ще се поставя ваксина срещу морбили. Тази лепенка е голяма около един сантиметър и позволява поставянето на ваксина само с лек натиск от хора, които нямат специално обучение, благодарение на десетките микроигли, които инжектират ваксината.

Епидемиологът Джеймс Гудсън от Центъра за контрол на заболяванията обяснява, че всеки ден 400 деца умират по света в следствие на усложнения от морбили, защото ваксините не успяват да достигнат до тях. Това ново изобретение не изисква игли, спринцовки, стерилна вода и предлага изключително лесен модел за администриране на ваксината, който може да се окаже факторът за елиминиране на морбили и други заболявания по света.

Ваксините са спасили много животи и са предотвратили настъпването на още повече усложнения и с това са се превърнали в едно от десетте най-големи постижения в областта на общественото здраве. Това не трябва да ни успокоява, тъй като само поддържането на определено равнище на колективния имунитет държи болестите далеч от нас. Затова и здравните власти трябва да са изключително ангажирани с разяснителни кампании, чрез които да достигнат до по-голям брой хора. Наложително е да се обърне внимание на проблема с липсата на доверие и за ваксините да се говори открито, честно и с факти.

* Мария Шаркова е външен автор на Mediapool.bg .Тя е адвокат, работещ в сферата на медицинското право и проблемите, свързани с управлението и функционирането на лечебните заведения. В момента специализира Обществено здраве и здравни политики по програма Фулбрайт–Хюбърт Хъмфри, в Emory University, САЩ и поддържа блог с авторски публикации.