Българският лекарски съюз яростно се противопостави на възможността самостоятелните практики на сестри и акушерки да бъдат договорен партньор на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и да бъдат директно финансирани от нея. В момента професионалистите по здравни грижи трябва да имат сключен договор с лекар, за да бъдат финансирани от НЗОК, което е неработещо и затова те не могат да оказват домашни грижи, финансирани с публични средства, а за тези услуги плащат пациентите. От Министерството на здравеопазването в момента обсъждат да дадат на професионалистите по здравни грижи правото да са договорен партньор на НЗОК и да бъдат директно финансирани, но в сряда Лекарският съюз възрази в свое писмо до здравния министър срещу тази опция.

Аргументите на БЛС против са основно в две посоки: че така се нарушава йерархията в здравната система и че това ще доведе до допълнително фрагментиране на здравните услуги на фона на кадровата криза.

Субординация в системата на здравеопазването

Позицията на БЛС е, че организацията на здравната система в България се основава на ясна йерархия на отговорности и компетентности между различните медицински специалисти, като водещо място заема лекарят. Медицинските сестри и акушерките играят ключова роля в грижата за пациента, но тя е изпълнителска и подчинена на медицинските предписания, дадени от лекар, който носи правната и медицинска отговорност за процеса на лечение.

Медицинската помощ е строго регламентирана система, основана на медицински алгоритми, клинични пътеки, процедури, правила за добра медицинска практика, медицински стандарти, вътрешни правила на лечебните заведения, пр. Основен принцип е т.нар. "медицинска субординация" – концепция, според която лекарят е ръководител на лечебния процес, а медицинските сестри и акушерки изпълняват дейности, възложени им от него, в рамките на своите компетенции.

Още по темата

Сестри и акушерки искат НЗОК да поеме домашните грижи за пациентите

23 април 2025 16:23

Тази субординация не е само формална или организационна. Тя има своите функционални и правни основания. Лекарят поема правната отговорност за крайния резултат от лечението – лекарят извършва диагностичната преценка, взема решение за нуждата от медицински интервенции, медикаменти, хоспитализация, проследяване, консултации и др. Медицинската сестра не притежава правомощия да взема самостоятелни медицински решения, включително, но не само по отношение на диагнозата, избора на терапия и нейното проследяване.

В страните в Европейския съюз и в държавите с развити здравни системи медицинските сестри не са самостоятелни изпълнители на медицинска помощ пряко финансирани с публични средства.

Системата на медицинска помощ в България и по света се базира на юридически, медицински и организационни принципи, които ясно разграничават ролята на лекаря като ръководител на диагностично-лечебния процес и ролята на медицинската сестра/акушерка като изпълнителски медицински кадър.

Отрицателни последици за кадровия дефицит

Предложението за въвеждане на възможност медицинските сестри и акушерки да бъдат самостоятелни изпълнители на медицинска помощ с правото на директен договор и финансиране от НЗОК представлява не просто организационна промяна, а съществено преразпределение на човешкия ресурс в здравната система, което ще има дългосрочни и трайно негативни последици върху кадровия капацитет, особено в болничната помощ – смятат от БЛС.

По този начин не само не се решава натрупаният кадрови дефицит в здравната система, но и се създава допълнителен структурен дисбаланс, като фрагментира ресурсите, разрушава логиката на екипната работа и застрашава цялостната координация на медицинските грижи.

Още по темата

Акушерките искат право на договор с НЗОК за грижите за новородени

16 юли 2024 16:53

България страда от тежък и системен недостиг на медицински сестри и акушерки. Причините за това са комплексни: ниско заплащане, пренатоварване, липса на кариерно развитие и обезкуражаваща работна среда.

Създаването на възможност за самостоятелна практика пряко финансирана от НЗОК не е структурно решение – то не води до появата на нови кадри, а преразпределя и без това ограничения човешки ресурс. Така съществуващият дефицит ще бъде просто прехвърлен от едно звено в системата към друго – от болници към индивидуални практики, от държавния към частния сектор, от малките към големите населени места.

Предложението ще има силно въздействие не само върху лечебните заведения за болнична помощ, но и върху структурата и качеството на първичната и специализираната извънболнична медицинска помощ, казват от БЛС.

В момента в доболничната помощ съществува относително балансирана система, в която общопрактикуващите лекари и специалистите работят съвместно с медицинските сестри в условия на ясно разграничени роли и отговорности. Създаването на паралелна мрежа от "сестрински практики", финансирани от НЗОК, ще доведе до разпокъсване на грижата за пациента, до конкуренция между лекари и сестри за пациенти и ресурси, и до объркване на пациентите относно към кого следва да се обърнат при различни здравословни проблеми.

"Особено притеснителна е възможността някои пациенти – особено уязвими групи като възрастни, хронично болни и слабо образовани – да започнат да се насочват към сестрински практики не поради медицинска целесъобразност, а поради лесен достъп или икономически причини, което крие сериозни рискове за тяхното здраве и безопасност", посочват от Лекарския съюз.

Вместо да насърчава екипната медицинска работа, предлаганата мярка за пряко финансирани с публични средства ще изолира медицинските сестри и ще постави бариери между различните професионалисти, влошавайки комуникацията, съвместната работа и общата ефективност на системата, посочват от съсловната лекарска организация.

Още по темата

Защо финансираният от НЗОК домашен патронаж за новородени не работи и как това да се промени

5 март 2024 14:39

Създаването на самостоятелни практики пряко финансирани с публични средства изисква организационна, счетоводна и управленска инфраструктура – лицензи, договори, отчетност пред НЗОК, вътрешен контрол, спазване на медицински стандарти. Въпреки това, медицинските сестри не получават образование или подготовка в сферата на медицинското управление, а системата не разполага с механизми за контрол и стандартизация на този нов тип структури.

"Това поражда сериозен риск от фиктивни или неефективни практики, работещи само по документи, непрозрачно изразходване на публичен ресурс от НЗОК, липса на устойчивост и възможност много от новите практики да бъдат закрити след кратък период поради невъзможност за реално функциониране", казват от БЛС.

Самостоятелната практика, финансирана от НЗОК, ще бъде привлекателна предимно в икономически активните региони и градове с висока концентрация на население. Това ще доведе до асиметрично разпределение на сестринския ресурс, концентрирайки го в населените центрове и още повече ограничавайки достъпа до квалифицирана медицинска грижа в малките населени места и периферни райони.

Болниците в по-слабо развитите региони ще бъдат принудени да ограничат или преустановят отделни дейности поради липса на персонал, като най-засегнати ще бъдат отделенията по вътрешни болести, хирургия, педиатрия и гинекология, където акушерките и медицинските сестри играят ключова роля в дневното функциониране. Това ще увеличи натоварването на по-големите болници, ще повиши междуобластния поток от пациенти и ще влоши общата ефективност на системата.

Нещо повече — млади хора, които обмислят кариера в сестринството, ще бъдат подвеждани от предполагаемата самостоятелност и възможност за частна практика, която в практическите условия няма да бъде устойчива за повечето от тях. Това ще доведе до допълнително разочарование и отлив от професията в средносрочен план.

Истинското решение на кадровата криза не се крие в механичното създаване на повече публично финансирани структури, а в подобряване на условията на труд, възнаграждението, образованието и престижността на професията, както и в изграждането на балансирана, ефективна и интегрирана здравна система.

Промяна на здравната система без анализ и оценка на въздействието
От БЛС казват още, че всяка съществена промяна в структурата на една обществена система с висока степен на регулация и обществена значимост, каквато е здравеопазването, следва да бъде основана на обективен, прозрачен и многопластов анализ – икономически, правен, кадрови, организационен и най-вече – медицински и етичен.

Предложението медицинските сестри и акушерки да се превърнат в самостоятелни изпълнители на медицинска помощ, с право на пряк договор и финансиране от НЗОК, не е подкрепено с нито един официален стратегически документ, нормативна концепция, предварителна оценка на въздействието или пилотен модел.

В здравеопазването всяка промяна в структурата има ефект на домино – променя се не само пряко засегнатото звено, но и взаимодействието с останалите части на системата: болници, лични лекари, спешна помощ, аптеки, НЗОК, РЗИ и др.

Въвеждането на нов тип публично финансирани изпълнители, без ясно място в съществуващата структура, ще доведе до както до размиване на отговорностите между лекари и сестри, особено в спешни състояния, хронични болести, взаимодействие с лекарства и др., така и затруднение в отчетността пред НЗОК — как ще се контролират тези практики, по какви показатели ще оценява ефективността на тяхната дейност и как ще се гарантира устойчивостта на публичното финансиране, без да се отнемат средства от други сектори на медицинската помощ.

В заключение от БЛС казват, че предложението медицинските сестри и акушерките да станат самостоятелни изпълнители на медицинска помощ с право на пряко финансиране на дейността си от НЗОК представлява нецелесъобразна, рискова и слабо обоснована намеса в системата на здравеопазването, която ще доведе до задълбочаване на кадровия дефицит, нарушаване на медицинската субординация, риск за качеството и безопасността на медицинската помощ, фрагментиране и отслабване на здравната система, опасност от неефективно разходване на публичен ресурс.

БЛС предлага "устойчив подход"

За да се отговори адекватно на обществената потребност от по-широко участие на медицинските сестри и акушерки в системата на здравеопазването, без да се нарушават медицинската логика, йерархията на отговорностите и правните принципи, е необходимо да се приложи системно и устойчиво решение чрез нормативна промяна, казват от БЛС. Това решение следва да бъде в пълно съответствие с основополагащия принцип на субординация в медицинската практика и да не допуска директно финансиране на индивидуалните или групови практики на медицински сестри и акушерки от НЗОК, смятат от съсловната организация.

Съществуващото предложение за директно финансиране на амбулатории за здравни грижи на медицински сестри или акушерки, противоречи на утвърдената организационна логика на здравната система и създава сериозни рискове за фрагментиране на грижата, дублиране на дейности и загуба на отговорност при медицински интервенции. Вместо това, най-целенасоченият и професионално издържан подход е да се създаде нормативна възможност лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ, специализирана извънболнична медицинска помощ, както и болнична медицинска помощ, да осигуряват дейностите на медицинските сестри и акушерки чрез два основни механизма: първо, чрез сключване на трудови договори с тях, и второ – чрез сключване на договори с амбулатории за здравни грижи, регистрирани от тези специалисти по реда на Закона за лечебните заведения.

Така, без да се създава нова и несъвместима категория на самостоятелни изпълнители на медицинска помощ, пряко финансирани с публични средства, медицинските сестри и акушерки ще могат да бъдат реално ангажирани в предоставянето на здравни грижи по прозрачен, регулиран и отговорен начин. В този модел се запазва субординационната структура на медицинския процес – лекарят остава този, който ръководи диагностично-лечебната дейност и носи правомощието да възлага задачи, а сестрата или акушерката – изпълнява възложените ѝ дейности в рамките на своята компетентност и под лекарско наблюдение. Това гарантира както безопасността на пациента, така и ясната отчетност пред институциите и НЗОК.

Съгласно тази концепция, публичното финансиране следва да продължи да се предоставя не на самостоятелни сестрински или акушерски практики, а на съществуващите лечебни заведения – тези, които осигуряват първичната, специализираната и болничната медицинска помощ. Те, от своя страна, следва да имат нормативно призната възможност да възлагат здравните грижи, предоставяни от медицински сестри и акушерки, било чрез трудово правоотношение, било чрез сключване на договор с регистрирана амбулатория за здравни грижи.

Такъв подход ще позволи постигането на баланс между необходимостта от по-широко включване на сестринския и акушерския ресурс и изискванията на медицинската отговорност, правната логика и бюджетната дисциплина. Ще се създаде възможност за по-гъвкави форми на работа за медицинските сестри и акушерки, включително и за развитие на амбулаториите за здравни грижи като организационна форма, без това да застрашава цялостната структура и координацията в системата на здравеопазването.

Освен това, чрез този модел се осигурява устойчива отчетност пред НЗОК и обществото. Финансирането ще преминава през субекти, които носят пълна отговорност за качеството на медицинската помощ – лечебните заведения, а не през нови, автономни структури без ясно дефинирани механизми за контрол и санкции. Това ще защити публичния ресурс и ще гарантира равен достъп до качествени здравни грижи за всички пациенти, независимо от тяхното местоживеене.

Според БЛС предложеното решение отговаря както на съвременните потребности от развитие на сестринската и акушерската професия, така и на изискванията за системност, правна устойчивост и медицинска отговорност. То не отрича нуждата от развитие на ролята на медицинските сестри и акушерки, а предлага реалистичен, регулиран и работещ модел, при който техният труд се интегрира и заплаща в здравната система без риск за нейната цялост и ефективност.