Хората с онкологични заболявания живеят все по-дълго и по-добре през последните 10 години заради напредъка на медицината. Причините резултатите на България в битката с онкологичните заболявания да не са толкова ефективни се коренят от една страна в народопсихологията и от друга – в разпокъсана организация на здравната помощ, което води до късното откриване на рака, когато лечението му не е толкова успешно. Това коментира в интервю за Mediapool д-р Таня Златанова, специалист по медицинска онкология в Аджибадем Сити Клиник болница Токуда. Тя посочи, че профилактичните прегледи от пакета на НЗОК не са достатъчни за ранно откриване на онкологичните заболявания и е необходим организиран от държавата скрининг, който да обхваща големи групи хора. По тези и други теми, свързани с онкологичната грижа в България, разговаряме с д-р Златанова в навечерието на Световния ден за борба с рака – 4 февруари.

Д-р Златанова, защо въпреки напредъка на медицината, в България смъртността от онкологични заболявания се увеличава и сме сред страните с най-ниска петгодишна преживяемост на пациентите с рак?

По принцип диагностицирането на онкологичните заболявания в световен мащаб и в България се подобрява. По-често диагностицираме онкологични заболявания, първо, защото имаме по-добри начини за това, второ, защото населението застарява, и трето, защото съществуват доста рискови фактори, които са причина за възникването на рак. Специално за България, има няколко причини за късната диагностика и недостатъчно ефективното лечение. Те започват от първичната профилактика и стигат до лечението. Известен факт е, че рискови фактори за възникване на онкологични заболявания са тютюнопушене, затлъстяване, злоупотреба с алкохол, генетични фактори, замърсяване на въздуха и други. България заема едно от първите места в Европа по тютюнопушене. Тази тенденция не се е променила последните десетилетия. Има известен спад, може би с около 1-2% на хората, които не употребяват тютюневи изделия за сметка на вейпинг и др. Но като цяло България е сред страните в Европа, в които има висок процент на тютюнопушене. България е в челната петица по употреба на твърд алкохол в Европа. България също така е в първите места по тютюнопушене сред подрастващите.

Не можем да очакваме при такива негативни данни да няма повишен риск от онкологични заболявания, защото тютюнопушенето е доказан фактор за възникване на рак на белите дробове, на пикочния мехур, ларинкс, устна кухина, хранопровод и други. Докато алкохолът най често е предразполагащ фактор за карцином в областта на устната кухина, стомаха, панкреаса, дебелото черво и още някои локализации.

От друга страна, липсва ефективен скрининг. Скринингът е ефективен, защото открива карциноми в ранни стадии, когато лечението е най-успешно, и в световен мащаб съществува установен скрининг за карцином на гърдата, карцином на маточната шийка, карцином на дебелото черво, карцином на белите дробове. В България ние нямаме работещ скрининг, който да открива пациенти, които са безсимптомни. А именно това е смисълът: скринингът не търси пациенти със симптоми, той търси пациенти без симптоми с повишен риск от съответното онкологично заболяване. Например при белодробния карцином търси пациенти сред рисковите контингенти – пушачи над 55 години с определен брой години тютюнопушене, които имат повишен риск от рак на белите дробове. При рака на гърдата търси много ранни стадии, които ефективно се оперират. След това може да има допълнително лечение, ако се налага, но целта е излекуване. Тоест скринингът тук го няма.

Към причините за по-високата смъртност и по-ниската преживяемост бих добавила и това, че пациентите късно търсят лекарска помощ и онкологичните заболявания се откриват предимно в напреднали стадии.

Доколко прегледите в профилактичния пакет на Здравната каса могат да компенсират липсата на скринингови програми?

Не бих казала, че те са достатъчни. Профилактичните прегледи първо нямат задължителен характер, доколкото ми е известно, и те не обхващат голям процент от населението. Поради тази причина не са ефективни. Прави ми добро впечатление напоследък, че при мен идват пациенти специално с простатен карцином, които са диагностицирани по този начин: без никаква симптоматика по тяхна инициатива или по инициатива на личния лекар им е изследван туморен маркер PSA и поради завишаване са направени допълнителни изследвания и те са диагностицирани в ранен стадий. Има такава лека тенденция, но не бих казала, че тя важи за цялата страна. За да бъде скринингът ефективен, трябва да има национални програми, които да са инициирани от държавни институции и да обхващат големи групи пациенти. Не говорим за единични случаи.

Казвате, че пациентите късно търсят лекарска помощ. Защо се получава така?

За съжаление това се корени до някаква степен в народопсихологията на българина. Той много често с гордост декларира, че не е ходил никога на лекар и такова е поведението на цяло поколение българи. Слава богу, при по-младите пациенти не е точно така, но по-старите генерации имат такова отношение към заболяването и към собственото си здраве.

Има още един фактор за това да не постигаме достатъчно добри резултати, въпреки съвременните медикаменти, с които разполагаме. И той е, че в много лечебни заведения, включително онкологични, които през последните години станаха като че ли доста повече от необходимото, няма предоставяне на комплексна грижа, за разлика от болницата, в която работя. Нашата болница е многопрофилна, и ако пациент се диагностицира с онкологично заболяване , след това той може да бъде лекуван комплексно: хирургично, лекарствено, посредством лъчелечение и ефективно да бъде проследяван. В много други лечебни заведения такава комплексност липсва. Липсва определено звено, например лъчетерапия, нуклеарна медицина, или пък не може да бъде проведен адекватен молекулярно-генетичен анализ. По този начин нещата се правят на парче: тук се прави нещо, после пациентът се праща в друга болница, в трета и информацията се загубва, губи се време. И не на последно място – ние в момента все още нямаме единна информационна система, която да разполага с базата данни за всеки пациент и тя да бъде достъпна за всички медицински специалисти, които го лекуват, където и да се намира той. Друго недостатък на досегашната система е невъзможността личните лекари да могат да назначават някои по-специализирани изследвания като скенер например. Ако личният лекар е назначил рентген на бял дроб и там се открива неясна находка, съмнителна за карцином, би трябвало да е възможно общопрактикуващият лекар да може да насочи пациента за по-високоспециализирано изследване, в случая компютър-томографско. А не тепърва да го изпраща за консултация с пулмолог, което отнема време, и едва след това пулмологът да го праща на скенер. Процесът е много тромав , така се забавя диагностиката и лечението. А за онкологичните заболявания времето е особено важно.

Тоест тази разпокъсана организация на здравеопазването и липсата на комплексно лечение във всички болници затруднява диагностиката и самият лечебен процес, което рефлектира и върху резултатите…

Да, това е така. И в допълнение към затрудненията бих добавила и достъпа до биомаркерна диагностика. А това е нещо, на което съвременната онкология разчита, защото се стреми да персонализира лечението на конкретния пациент според вида на неговия тумор. Т.е. ние трябва да имаме колкото се може по – детайлна информация за хистологичния и молекулярно биологичния вид на тумора, за да можем да изберем най-подходящото лекарствено лечение. Това важи особено за белодробния карцином, защото за него има най-много таргетни терапии. Но тази молекулярно-генетична диагностика не е достъпна за много пациенти, тъй като се налага да си плащат за нея поради това, че не се покрива от НЗОК. Така могат да бъдат пропуснати пациенти, които имат налична мутация, но ние не сме я открили, защото не сме направили изследването и съответно не може да се предложи най-ефективната таргетна терапия за конкретния тумор.

Тоест се възпрепятства достъпа на пациентите до най-подходящото за тях лечение…А как стои въпросът с достъпа до самите лекарства? В последно време има сигнали, че липсват стари и базови лекарства за химиотерапия…

Има такъв момент, някои фирми оттеглят своите лекарства, като аз не мога да коментирам причините, но това затруднява лечението, защото ние трябва да избираме измежду лекарствени схеми, които са налични. Трябва обаче да се отбележи и положителният факт, че България получава много бърз достъп до всички иновативни медикаменти, включително в онкологията, като от началото на годината НЗОК реимбурсира 18 нови индикации , включващи нови медикаменти или нови индикации на вече регистрирани медикаменти.

Как се промени лечението на онкологичните заболявания откакто практикувате професията?

Има много положителни тенденции. Факт е, че пациентите живеят по-дълго и живеят по-добре през последните 10 години. Това, разбира се, не важи за всички локализации. В областта на белодробния карцином навлязоха много медикаменти: таргетни терапии, имунотерапия, комбинации . Първоначално имунотерапии имаше за белодробния карцином и меланома, но сега за повечето от онкологичните заболявания има регистрирана някаква имунотерапия. Поради това беше създадено Българско научно дружество по имуноонкология, което има за цел подобряване информираността и компетенцията на специалистите в областта на имуно-онкологията, и организира инициативи в подкрепа за онкологичните пациенти. Има стремеж за мултидисциплинарен подход в лечението на онкологичните заболявания. Затова в началото акцентирах върху нуждата от комплексно лечение, то трябва да гарантира ефективна комуникация между специалистите, ангажирани в диагностиката и лечението на онкологичните пациенти. Включително психологична подкрепа на пациентите – нещо, което не е осигурено навсякъде, но в нашата болница се практикува. Пациентите, които постъпват на лечение имат интервю с психолог. Стремим се, доколкото това е възможно, да има комплексност в лечението. Не случайно АСК Болница "Токуда" беше включена в програма под егидата на Европейския съюз, наречена INTERACT- EUROPE 100.Тя включва над 100 онкологични центъра в Европа и има за цел да обучи специалисти в тези центрове как да комуникират по-добре помежду си, за да подобрят обслужването на онкологичните пациенти. Този центриран около пациента подход е много важен, защото е необходимо да се задоволят не само неговите медицински нужди, но и цялостно да се чувства подкрепен.

Можете ли да онагледите какво имате предвид, когато казвате, че пациентите с рак живеят по-дълго и по-добре?

По отношение на имунотерапията, която е едно от основните иновативни лечения – тя се провежда дълго време, за да се контролира болестта, но няма страничните ефекти на химиотерапията като гадене, повръщане, косопад. За съжаление, не за всяко онкологично заболяване съществува ефективна имунотерапия. Всеки месец пациентите идват поне по веднъж в клиниката за вливане или за подкожна инжекция, но през останалото време много голям процент от тях са абсолютно работоспособни, ходят на работа, имат добър начин на живот, който им позволява да бъдат със семействата си. Важен разбира се е и стадият, в който е открито заболяването.

Как изглежда животът на един пациент, диагностициран в ранен стадий с рак на белия дроб в съпоставка с този на пациент в късен стадий?

Пациентите с първи стадий белодробен карцином имат между 60 и 90% петгодишна преживяемост. Докато пациентите в четвърти стадий, когато има разсейване на болестта в далечни органи извън белите дробове, петгодишната преживяемост е под 10%. Т.е. затова е важно да има скрининг и да откриваме заболяването в ранен стадий, за да бъде по-ефективно лечението. Колкото по-напреднал е стадият, толкова по трудно е лечението и това е свързано с повече страдание за пациента.

Оправдана ли е инвестицията в скрининг за ранно откриване на рака на белия дроб? Каква е практиката в други държави и какви резултати отчитат?

Инвестицията си струва, разбира се. Защото вместо да откриваме само трети и четвърти стадий рак на белите дробове, за които ви споделих каква очаквана преживяемост имат, ние искаме да откриваме ранните карциноми, за да можем да ги излекуваме. Защото от рак пациент може да бъде излекуван, противно на всеобщото мнение. Хората като чуят думата рак и казват: "О, това е нелечимо, вече, край!". А това не е така!

Има успешни примери от други държави. Например Хърватия е въвела такъв скрининг и там откриват по-висок процент пациенти в ранен стадий. Скрининговите програми за карцином на белия дроб се провеждат посредством нискодозова компютърна томография, която е безвредна. Изследването не уврежда здравето и се прилага при пациенти с повишен риск. Провежда се нискодозов компютър томограф на белите дробове и ако има някаква съмнителна находка, като например белодробен нодул ("петно"), той се проследява, и ако този нодул нараства при последващо проследяване, пациентът се изпраща за взимане на материал за изследване. Има изработени протоколи през какъв период от време да се проследяват пациентите. Ако няма никаква съмнителна находка, изследването се прави отново след една година. Повечето такива скринингови програми са свързани паралелно с програми, които насърчават отказването от тютюнопушене. Защото това е всъщност най-ефективният начин да намалим заболеваемостта и смъртността от рак на белите дробове. Всяка държава организира скрининга според нейните способности и възможности. Доколкото знам, в Хърватия са ангажирани общопрактикуващите лекари и от тях започва подборът на пациенти. Обособени са центрове, в които работят специалисти, образни диагностици, които също са обучени в спазването на определен протокол за скрининг. Съществува и единна база данни, в която се вкарва информацията от скрининга. В Чехия, Полша, Германия и Франция също има такива програми.

Кои пациенти е подходящо да бъдат включени в скрининг за рак на белия дроб?

Пациенти над 50-55 години, които са настоящи пушачи, пушили са по една кутия цигари в продължение на 30 и повече години или по две кутии цигари в продължение на 15 и повече години, както и бивши пушачи, които са преустановили тютюнопушенето преди по-малко от 15 години.

В България има ли необходимите база, апаратура и специалисти за провеждането на скрининг за рак на белия дроб?

Специалисти има. Необходимо е да бъдат формулирани много добре критериите кои пациенти ще подлежат на такъв скрининг и да се определят центрове, където това да се случва. За територията на България най-вероятно повече от три такива центъра няма да бъде възможно да се обособят, които да разполагат със съответната апаратура и протокол и да има съответно държавническа воля това да се направи. Не на последно място трябват и средства, защото скринингът не е само еднократно изследване на белите дробове със скенер, а е необходимо и проследяване на пациента. Ако има съмнителни нодули, те трябва периодично да бъдат преоценявани.

Учени сигнализират за тревожен ръст на онкологичните заболявания сред младите хора. Има ли обяснение на тази тенденция?

Има такова нещо. Не мога да кажа, че това е тенденция за всички ракови заболявания, защото те са страшно много. По принцип онкологичните заболявания са заболявания на възрастните пациенти. Те се дължат на натрупване на определен брой мутации. Когато се натрупат критичен брой мутации и организмът не може да ги "поправя", тогава възниква рак. Ракът произхожда от собствените клетки, които мутират и се видоизменят и след това започват да се делят неконтролируемо и да се разсейват в други органи. Специално за рака на дебелото черво беше публикувано голямо международно проучване, което показа обезпокоителни резултати, че този вид рак се подмладява. Разбира се, факторите на околната среда, храненето, затлъстяването, алкохола и всичко останало имат роля. Поради тази причина и световните препоръки за скрининг на колоректален карцином промениха възрастовата граница на 45 години. Т.е. на тази възраст общата популация би трябвало вече да започне да се изследва с колоноскопия, за ранно диагностициране на колоректален карцином. Също – за хора, които имат родственици от първа линия – майка, баща, братя, сестри с колоректален карцином – възрастта за начало на скрининг е дори 40 г. Тук са включени и пациенти с хронични възпалителни заболявания на червата, болест на Крон, улцерозен колит. При тях също в по-ранна възраст трябва да започне скрининг.

Това, че младите в България са на челни места по вредни навици, също очертава доста неприятна перспектива …

Да, и като добавим замърсяването на въздуха, нездравословния начин на живот… Защото ние нямаме масови кампании, които да поощряват младите хора да спортуват и да са активни. Ние някак си сме оставили нещата в ръцете на самите деца и техните семейства и няма активна държавническа политика в тази насока. Държа да отбележа и за рака на маточната шийка, тъй като сме в първите места по заболеваемост и с най-нисък ваксинационен обхват. И тук не говорим за едно заболяване, а за всички свързани с човешкия папиломавирус (HPV) заболявания: рак на устната кухина, рак на маточната шийка, рак на ануса, рак на пениса, рак на вулвата. За всички тези предотвратими с ваксина заболявания трябва да има сериозна политика и информационни кампании и да се говори непрекъснато. Ваксинирането срещу HPV на млади момичета и момчета може да спаси животи!

За съжаление около тази ваксина и по други медицински теми има сериозна дезинформация. Вие усещате ли го в работата си?

Да, дезинформацията е много широко разпространена. Защото дори младите хора, които искат да са осведомени, се осведомяват от грешни източници като социални мрежи, форуми, блогове, групи за взаимопомощ, а не от официални източници. Подобни неформални групи имат своята роля, но повече в полето на психологическата подкрепа, а медицинската информация трябва да бъде добивана от медицински специалисти и от специализирани проверени сайтове, а не от случайни места.

Не са малко и лидерите на мнение и инфлуенсърите, които насочват включително онкоболни към алтернативни и непроверени методи на лечение…

Това в много случаи е най обикновено шарлатанство, което за съжаление не подлежи на никакъв контрол и включително е свързано с разпространяване на всякакви видове хранителни добавки, които имат непроверен произход и недоказано действие. Разбира се, холистичната медицина има своето място. Никой не може да задължи пациента да се лекува само с традиционна медицина или само с алтернативна. Те най често дори се допълват, но дезинформацията и категоричното отричане на традиционната медицина са опасни и те водят до страшни неща. Ако навлезем в темата за митовете и легендите в онкологията, нещата са много драматични. Като например твърдението, че химиотерапията само и единствено уврежда и това се разпространява между пациентите и ние се сблъскваме с такива случаи. В такива ситуации се налага да обучаваме пациентите в това как работи химиотерапията, каква е целта и какво може да постигнем и какво не може да постигнем. Така че много трябва да се работи в тази насока и е необходима постоянна просветителска дейност по отношение на онкологичните заболявания: защо възникват, как възникват, как да се предпазим. Никой не е застрахован, че няма да се разболее от рак, естествено. Но можем да намалим риска от възникването на рак, като се опитваме да спазваме някакъв по-здравословен начин на живот и да правим редовна профилактика. Ако възникне някакъв симптом и лекар ни препоръча изследване, да го направим, а не да го отлагаме във времето.

Ако трябва да обобщим, какви мерки биха довели до осезаема промяна в картината на онкологичните заболявания у нас в краткосрочен и дългосрочен план?

На първо място ранна диагностика и превенция. Със сигурност трябва да има по-ефективна система за скрининг. Ограничаване на дезинформацията и увеличаване на информираността на населението за онкологичните заболявания. Комплексно лечение на пациентите в центрове, които могат да предложат комплексна грижа. Това са най важните неща, защото тук при нас проблемът, не е в липсата на медикаменти. Нямаме структурираност на медицинската грижа за онкологичните пациенти. Губи се много време докато достигнем до диагнозата и докато започнем лечение. Късно откриваме карциномите в напреднали стадии, когато лечението е с по-малки възможности.