Не е редно пациентът да доплаща, за да го лекува лекарят на смяна и да е чисто в стаята

От началото на годината до края на юли изпълнителната агенция "Медицински надзор" е засякла 81 нарушения на икономическите права на пациентите в 41 лечебни заведения в страната. Става въпрос за неправомерно искане на пари от пациентите за услуги, за които те не би следвало да доплащат, тъй като тези дейности влизат в пакета, финансиран от Здравната каса. Стандартната санкция за това е в размер на 500 лева и често поисканите и взети пари от пациенти многократно я надвишават. Искане на пари за избор на лекуващ лекар; за избор на екип в условия на спешност; такса за "подобрени битови условия"; насочване на пациентите да купуват медицински изделия извън болничната аптека при посочен от лекаря търговец са само част от примерите за нарушени права на пациентите. За какво болниците нямат право да искат доплащане от пациентите, какви са правата ни по време на лечението и как да бъдат пресечени някои от съществуващите порочни практики в лечебните заведения – разговаряме с Фидел Косев, зам.изпълнителен директор на агенция "Медицински надзор", който отговаря за контролната дейност над лечебните заведения.

Г-н Косев, за какво болниците най-често искат от пациентите неправомерно да доплащат?

Едни от най-честите нарушения на икономическите права на пациентите са свързани с избора на екип. Когато говорим за избора на екип едно от най-честите нарушения е нарушението на забраната да се избира лекуващ лекар. Не знам защо лечебните заведения допускат толкова често това нарушение. В Наредбата за осъществяване на достъпа до медицинска помощ се казва ясно, че не може да се извършва избор на лекуващия лекар, защото той е служебно определен и няма как да бъде избиран.

Лекуващият лекар има задачите да води целия процес по лечението и наблюдението на пациента от приема до изписването му от болницата. Лекуващият лекар е един за целия престой и той се вписва в "историята на заболяването" на пациента. Не може той да бъде избран същевременно и в екип, тъй като е служебно назначен. За това му се заплаща по линия на клиничната пътека и няма защо да му се плаща допълнително.

Друго често нарушение е свързано с нарушаване на забраната да се определят различни цени за избора на екип в зависимост от сложността, квалификацията на лекаря и т.н.

Защо не е допустимо определянето на различни цени за избор на лекар или екип в зависимост от сложността на манипулацията? Означава ли това, че пациентите могат да платят само тавана за избор на екип от 900 лв., но не и по-ниска сума?

Въпросът Ви е точен и моето лично мнение е, че когато се определи една цена се създават проблеми и за пациента, и за лекаря. Защото при определяне на една цена, при по-ниска сложност на операцията не може да се даде по-ниска цена и така пациентът заплаща високата цена. От друга страна лекарят, който е избран да извърши манипулация с по-ниска степен на сложност, не може да получи пари от избора на екипа, защото кой пациент би платил 900 лв. за операция с малка степен на сложност. Затова ние сме направили предложения за промени в наредбата, една от които е лечебните заведения да имат право да определят цени за избор на екип в съответствие с клиничната пътека.

Различните цени в рамките на сегашната максимална стойност за избор на екип от 900 лева ли ще бъдат?

Да, такова е предложението. Независимо от всичко съдът потвърждава нашата практика, когато има различни цени за избор на екип в зависимост от сложността. Т.е. изпълняват се изискванията на нормотвореца, но не смятаме, че е справедливо. Вече е въпрос какво ще реши Министерският съвет по отношение на наредбата.

Друго често срещано нарушение е изборът на екип в условията на спешност. Наредбата е категорична, че когато състоянието на пациента е спешно, е логично и правилно, да не може да се иска избор на екип.

Причината е, че пациентът се обслужва от медицинския екип, който е на смяна в момента на приемането. Има обаче отделни случаи и те са по-скоро при АГ операциите, когато пациентката предварително е избрала екип, но се случва в хода на бременността да има спешно състояние и в този случай не може да се извършва избор.

От болница "Шейново" миналата година възразиха именно срещу това, че така бременните са лишени от правото да изберат екип, защото раждането винаги е в условия на спешност. Как ще го коментирате?

Дали раждащата жена е в състояние на спешност се преценява от лекаря, който е на смяна.

Т.е. нормалното раждане не представлява задължително спешност само по себе си, така ли?

Всичко зависи от конкретното състояние на пациентката. Но и при нормално раждане, и при секцио, пациентката има право да извърши избор на екип. Въпросът е, че ако има спешност, при който и да е от двата подхода на раждане, няма право да се избира екип. Този въпрос е поставен от АГ специалистите, но това вече ще се преценява от тези, които приемат да извършат промени в наредбата. Така или иначе към момента наредбата е категорична: има ли спешност, няма избор на екип.

Какви са другите чести нарушения на икономическите права на пациентите, с които се сблъсквате при проверките?

Често се случва документите за избор на екип да се подписват след осъществяване на операцията. Няма логика да се плаща за избор на екип след като манипулацията вече е извършена.

Имате ли сигнали за някакъв вид принуда над пациента да избира екип. И изобщо зачестява ли практиката да се избира екип? Преди години това беше по-скоро изолирано явление, а сега пациенти сигнализират, че масово са принуждавани да правят такъв избор...

Има такива сигнали. Пациенти се оплакват, че при попълването на документите за хоспитализация задължително им се предлага избор на екип или им се казва: "ще направиш един избор и ще те лекуваме". Това не е по същество избор на екип. Проблемът е, че е трудно доказуемо, тъй като става въпрос за разговори, а не за документално вписване. Поради което ние не можем да санкционираме. Но във вече споменатите предложения за нормативни промени предвиждаме именно такава забрана за принудителен избор на екип.

За доказването вероятно ще са необходими и свидетелски показания в съда. Но задължително тази практика трябва да се забрани, защото така се нарушава реалният избор. Пациентът обикновено не е ориентиран, дават му се документите и дори не знае кого избира. Предлагаме да се засили документирането за осъществяване на реален избор на екип. За да направи такъв избор, пациентът трябва да е запознат с много неща предварително. Първо, кой е лекуващият му лекар, както вече стана дума. Второ, кои са служебно определените лица да извършат манипулацията. И ако са служебно определени тези, които той желае да го оперират, това не е реален избор.

Реалният избор трябва да е някакво изключение от графика. Който работи по график, не следва да бъде избиран, защото е служебно определен. Всички тези неща искаме да са предварително документирани и пациентът да е запознат с тях. След това идва контролът на декларациите за избор на екип, които се подават към изпълнителния директор. Един директор на голяма болница, ако желае може да прехвърли правата си на друг. Но този друг, примерно началник на клиника, трябва да проверява дали са спазени горепосочените забрани и чак тогава да разреши избора на екип. Сега изборът се разрешава формално.

А това, че директори на болници са също и лекари, които биват избирани за операции, не се ли явява конфликт на интереси?

Това сме го предложили да се забрани. Не може да се разписват разрешения от този, който е избран. Влиза в конфликт на интереси. Сега се допуска и ние винаги обръщаме внимание. Специално избора на екип го виждам в годините да върви към едно изсветляване и отиване към действителен, а не формален избор на екип.

Честа практика е болниците да искат доплащане от пациентите за т.нар. подобрени битови условия. Редно ли е това?

Подобрените битови условия не са разрешени за заплащане, но за съжаление са практика и ние съставяме актове редовно по тази причина. Подобрените битови условия са част от самостоятелната стая по наредба. По същността си тя би трябвало да означава самостоятелно настаняване в стая. Някои обясняват, че болницата е частна или нова, но това няма никакво значение. Не могат да се искат пари за подобрени битови условия.

Има практиката в някои лечебни заведения, където подобрените битови условия не се заплащат на самата болница, а на търговско дружество, което ние нямаме право да контролираме. Това е практика основно в частни лечебни заведения.

Някои от разрешените за плащане услуги като допълнителния санитарен пост ние ще предложим да отпаднат, защото рядко се използват в практиката. Второ, не е ясно какво в повече извършва санитарят от стандартите си задължения при обслужването на здравноосигурено лице. Болницата е длъжна да осигури необходимите хигиенни условия. Това че често се случва да се отиде в държавна болница и да не е почистено от два дни, не означава, че пациентът трябва да плаща допълнително.

Проблем е, че всички разрешени за плащане допълнителни услуги като самостоятелен сестрински пост и др. се тълкуват кой както иска. Имахме случай, в който лечебното заведение твърдеше, че медицинската сестра на смяна влиза при пациента по 11 пъти на денонощие и това е самостоятелен сестрински пост. Това са нейни задължения по наредба. В нея не пише колко пъти да влиза сестрата, но има задължения, които следва да изпълни.

Не се ли получава така, че през всички тези доплащания от пациента болниците всъщност търсят компенсация за това, че не получават достатъчно според тях финансиране от НЗОК за дейността им?

Така е. Като икономист гледам практиката на лечебните заведения и действително по една клинична пътека те имат различна себестойност на лечението. Всичко е въпрос на организация и преценка. В крайна сметка, ако на лечебното заведение една клинична пътека не му е изгодна, да не я договаря с НЗОК. Да остави дейността само платена. Тези опити за доплащане по друг начин не са правилни.

Друг проблем, който съществува е т.нар. двойно заплащане.

Т.е. болницата иска пари от пациента за нещо, което НЗОК покрива...

Да. Това често са случаи, в които пациентът самоволно напуска лечебното заведение. Има право да се подпише и да напусне по време на хоспитализация, но някой трябва да заплати лечението му. Затова някои болници изискват да се подпише предварително информирано съгласие, че ако пациентът напусне по-рано, той следва да заплати стойността на извършеното лечение. Това е правилно, защото иначе болницата поема от собствения си бюджет лечението на такива пациенти. Но често се случва, че пациентът си плаща и едновременно с това и НЗОК заплаща. Причината е, че има правило, ако са извършени определен набор от дейности от клиничната пътека, касата да заплаща 80% от стойността ѝ. И така понякога се получава, че и НЗОК плаща, и пациентът плаща. Това предлагаме да бъде контролирано и изрично забранено в наредбата за достъпа, защото е двойно плащане.

Друго често нарушение е когато в спешните отделения на болниците се приемат пациенти, които не се хоспитализират, отчитат се пред МЗ по наредбата за субсидиране като спешни и едновременно с това се искат пари от пациента. Така пак се получава двойно плащане.

Напоследък се разви и друг феномен, при който пациенти търсят помощ в спешни кабинети на болниците и когато не са в спешно състояние, ги карат да заплатят за преглед и изследвания на регистратурата на болницата. Проблемът е, че болниците нямат право да искат пари, защото става въпрос за дейност от извънболничната помощ и те нямат право да осъществяват такава.

Това не е ли по-скоро формалност? Защото иначе болниците трябва да върнат пациента...

Принципно е така, но е въпрос на организация. Ние разбираме проблема на София, че единствените дежурни очни и ушни кабинети са в болница "Царица Йоана"- ИСУЛ. За съжаление обаче не е добре организирано задължението на личните лекари да осигурят кабинети за неотложна помощ в извънработно време. И при това положение пациентът отива в ИСУЛ, не е в спешно състояние и по правилата трябва да бъде насочен към извънболничната помощ, но той е готов да си плати, за да му се окаже помощ. В същото време за организирането на извънболничната помощ в извънработно време на личните лекари НЗОК им плаща. Т.е. пациентите не би трябвало да заплащат.

Много често хората се оплакват от сумите, които са принудени да доплащат за медицински изделия като стави, стентове и т.н. Откривате ли нарушения в тази посока или напрежението идва от високите цени на тези изделия?

При заплащането на медицински изделия строго проверяваме дали в правилата на клиничната пътека е записана стойността, която НЗОК заплаща и дали изделието е доставено през болничната аптека. Най-честото нарушение, което откриваме, е изпращането на пациента да търси изделието извън болничната аптека. Лекарят Х. насочва пациента по време на лечението в болницата да си достави дадено медицинско изделие от някоя фирма. Ясно е, защо го прави и това е забранено. И въпреки това се допуска в практиката. Защо трябва да мине през болничната аптека изделието, дори ако трябва изцяло да се заплати от пациента? Защото болничната аптека проверява сертификат, качество, гаранция на изделието. Освен това болничната аптека е задължена да го отпусне на стойността, на която го е придобила. Т.е. не може да формира печалба. Затова порочната практика да се насочват пациенти да купуват медицинското изделие от другаде не е правилна.

В закона има задължение болничната аптека да осигури всички необходими медикаменти и изделия за лечението на пациенти. Имали сме куриозни случаи в това отношение: болницата е извършила обществена поръчка, доставила е съответното медицинско изделие, но лекарят насочва пациента към същото медицинско изделие, на същата цена, обаче извън болничната аптека. Целта на това е ясна...

Извън неправомерното искане на доплащане от пациента кои са другите чести нарушения в работата на болниците?

Другите чести нарушения са свързани с медицинските стандарти. Проблем възниква и с определението, че пациентът има право на качествена, достъпна и своевременна медицинска помощ. Когато няма медицински стандарт и проверяващите открият някакви нарушения, свързани с качеството, в 85% от тези случаи за съда не е ясно какво е качествена услуга. Затова е нужно прецизиране на понятието качество, за да се аргументираме пред съда. Сега предлагаме да се ползват определения на СЗО за качество – за нас е важно това да се уреди.

Понеже споменахте медицинските стандарти, битува мнението, че има болници и отделения, които ако се спазват стриктно стандартите, изобщо не трябва да съществуват. Така ли е?

Проблемът по спазването на медицинските стандарти допреди година беше свързан с липсата на лекари. Тогава медицинските стандарти и нивата на компетентност бяха обвързани със съответен брой лекари. С промените, които се направиха по време на министър Стойчо Кацаров, отпаднаха във всички стандарти изискванията за брой лекари. Вероятно аргументът тогава е бил разбираем – липсата на лекари, която пречи на болницата да оказва дадена услуга и това, че може да се ползва само дипломата на даден лекар.

Имахме един такъв случай на лекар хирург със заплата 950 лева, който при проверка се вижда, че не участва в нито една операция, т.е. е само статист. След като се промениха тези изисквания, за добро или за зло, няма такива затруднения с изпълнението на медицинските стандарти. В тях се записа, че медицинските специалисти трябва да са достатъчно, но няма определение какво е достатъчност. Единственото изключение е изискването за 24-часово осигуряване на медицинска помощ и не може да се избяга от него: т.е. трябва да има достатъчно специалисти за поддържането на 24-часов режим на работа.