Спешната нужда от реформи на клиничните пътеки или защо парите в болниците не стигат

За проблеми в българското здравеопазване се говори отдавна, всеки пациент се е сблъсквал с незаангажираното отношение на лекарите, непривлекателните болници и непрекъснатите желания на лекуващите пациентът да си купува сам скъпите лекарства. Ако проследим логиката на заплащане на болничните дейности обаче, ще разберем поне отчасти защо системата функционира така.

Понятието клинични пътеки, еволюирало в много здравни системи до така наречените DRG (disease-related groups), представлява опит за установяване на конкретни правила за диагностика и лечение на заболяванията. Tова не е лошо, защото задава конкретни единни стандарти, дава относителна представа и възможност за планиране на разходи, ресурси и престой на пациентите. Далеч съм от мисълта да аргументирам “за” или “против” този метод, той е доказал възможностите си, както и недостатъците си.

Mедицинската дейност има определена цена, която включва консумативи, изследвания, заплащане на лекарска и медицинска работа и режийни. Преди малко повече от година се наложи да се грижа за вече покойния ми баща, който премина по пътя на лечение на т.нар. исхемичен мозъчен инсулт в София. Самото лечение не протече оптимално. Това бе причината да се позаинтересувам по-конкретно от медицинските и организаторни детайли, воден от въпроса къде са проблемите. Мозъчният инсулт е едно от най-честите заболявания, водещо до смъртен изход или инвалидност у нас. България е и тъжен шампион по честота на това заболяване в целия ЕС.

Нека погледнем най-благоприятната форма, която, ако бъде установена навреме, би могла да се лекува успешно и по тази причина е особено важна. Mозъчният инсулт се дължи най-често на запушване на мозъчни съдове от съсирек, който може да бъде разтворен (лизиран) в рамките на първите 4 часа в случай, че пациентът отговаря на серия критерии. За да се извърши качествено такова “отпушване”, е необходима перфектна координация между бърза помощ, приемно отделение, образна диагностика и спешна неврология. Нека приемем, че всички тези условия са налични (което също е проблем).

Разходите най-общо се свеждат до ползване на рекомбинантен тъканен плазминоген активатор (Аctilyse, производител Бьорингер-Ингелхайм, цена за България на дозата, необходима за пациент 1712 лв, на немския пазар същият се продава за 1200 евро), лабораторни  изследвания (около 20 лв, които следва да се повторят поне още веднъж по време на престоя - 40 лв.). За да се проведе този тип терапия, е необходимо да се извърши скенерно и/или радиографско изследване, най-добре с контраст (цена около 100 лв). Изследването може да се извърши и без контраст (загубва се известна точност), което е най-често срещаната практика у нас в много редките случаи, в които пациентите се лекуват по тази пътека.

Mного често пациентите с инсулт страдат от нарушения в кръвното налягане, холестерола, стойностите на кръвната захар. Налага се да се контролират показателите им поне в рамките на 2-3 дни чрез централен венозен катетър и вливане на разтвори, съответни медикаменти и пр. Тази сума с много оптимизъм може да се сведе до 150 лв. (само цената на един катетър за централен венозен път може да надвиши тази сума). Дотук цената само за консумативи достига 1890 лв.

Остава да се сметне заплащане за труд, всички допълнителни медикаменти (например антибиотик при белодробно усложнение), амортизация на техника, допълнителни изследвания при необходимост, храна и грижа.

Парадоксално е например, че пътеката не включва ранна рехабилитация, която според световните стандарти трябва да започне още на 12-я час. Най-вероятно се предполага, че рехабилитаторът трябва да е по подразбиране на разположение.

Персоналът, включен в грижата за такъв пациент, следва да включва лекар-рентгенолог, лекар-невролог, поне една “спешна” сестра, поне един санитар и поне един лекар-рехабилитатор. Сега хвърляме поглед към ценоразписа на НЗОК и с изненада установяваме, че за всички тези дейности са предвидени... 2060 лв... за всичко!!! За всички дейности след задължителните 1890 остават... 160 лeвa.

От десетилетия здравният мениджмънт се занимава подробно с въпроса за разпределението на сумите за здравни услуги. Известно е, че поне 10% от приходите трябва да се заделят с цел изплащане на апаратурата и инвестиции (Sacheld, Henhner, Wichels, Modernes Krankehausmanagement, Springer, 2009). Към тях се добавят разходите за режийни разноски - един компютърен томограф е енергоемък, без да коментираме цената му в милионен размер. Да не забравяме болничното отопление през лятото и климатизирането през зимата.

Очевидно е, че сумата от 160 лeвa на пациент не може да се доближи дори до 2%, да не говорим да се осигури и адекватно заплащане на медицинския персонал. Някой би казал спонтанно - да се обслужват повече пациенти и сумата ще се събере. Сметката с тези суми би излязла само ако един лекар обслужва 10 000 пациента на година, работи едновременно като сестра, лекар с 3 специалности, санитар, чистач, готви и в болницата е през зимата е студено.

Не дай, Боже, да се получи усложнение, което изисква рентгенова снимка и антибиотик (една пневмония, например) и балансът пак няма да излезе.

Дори при перфектна организация, идеални условия и безпроблемно протичане, с тези цени на разплащане нито една болница не може да си позволи да работи печелившо с тези пациенти. Нещо повече - всяка болница ще работи гарантирано на загуба.

Вариантите са четири - болницата работи на загуба, която държавата евентуално покрива (на автора не са известни други освен Военна болница, “Пирогов“ и евентуално Правителствена болница, които биват постоянно подкрепяни от бюджета); болницата престава да извършва необходимата услуга по съответната пътека, защото иначе ще фалира; болницата обслужва пациентите, но ги кара да купуват сами скъпия медикамент; болницата работи на загуба, разчитайки да привлече с пациентите фирми за клинични студии, които да платят и доведат евентуално до покриване на разходите.

Във всички случаи губят пациентите, както и работещите лекари, чиито заплати са намалени до минимум предвид факта, че това е единственият начин на болницата да спести пари.

Със сигурност договарянето на отстъпки с фирмите-производители е една възможност, но зависи единствено и само от добрата воля на производителя. Препаратът Actilyse например в момента се произвежда единствено от Бьорингер и след преговори цената за България е намалена на около 70% от цената в Западна Европа. Дори и цената да е по-ниска, предложената от НЗОК сума по клиничната пътека остава крайно недостатъчна. Заплащането на пътеките "по ръба" на консумативната цена изначално е сгрешено като концепция и е обречено да е недостатъчно.

Този проблем не е изолиран, подобна е ситуацията с голям брой от клиничните пътеки.

Самите фирми производители (особено на патентно-защитени препарати) винаги могат да сметнат, че нямат полза от продажбата на препарата на нашия пазар и да се оттеглят (за 2012 това се е случило с производителите на 150 препарата). И докато в някои случаи това може да се компенсира с алтернативни лекарства от други фирми, в случаи като посочения горе (т.е. при патентна защита), не е възможно.

За да онагледя примера си, ще помоля читателя да си представи какво би станало, ако законодателят задължи всички автомонтьори да работят и да поправят колите ни, но да получават от нас само цената на резервните части без да се заплаща труда им - те в никакъв случай няма да се захванат с подобна дейност и реално всички автосервизи ще се затворят.

Решаването на въпросите на нашето здравеопазване задължително преминава през съществено актуализиране на цените на клиничните пътеки, за да може болниците, както всеки друг нормален сектор на обществото да съществуват, да се развиват и да могат да печелят от добре свършената си работа. От това в действителност ще спечели най-много пациентът.

Най-сигурният начин да се избегне порочната практика пациентът да бъде принуждаван да купува лекарства, памперси, да заплаща лекарства, екипи и допълнителни услуги е касата да реимбурсира реално разходите на болниците.

Цените на пътеките следва да се договарят при подписването на Националния рамков договор между НЗОК и Лекарския съюз. По много причини това не става адекватно. Едно реалистично ценово предоговаряне ще доведе само в рамките на месеци до подобряване не само на качеството, но и на спектъра на лечебни дейности на много здравни заведения. Друг въпрос е дали НЗОК разполага с достатъчно средства да заплати подобно лечение.

Настоящият коментар не си поставя за цел да коментира друг проблем - пълнотата на клиничните пътеки, където има огромни дупки. Това обаче е друга тема.

____________________________

* Д-р Аспарух Илиев е лекар, завършил е медицина в София през 2000 година и оттогава работи в Германия.