Все по-често четем за болнични отделения, които затварят заради липса на кадри и за цели болници пред фалит. На места причините се коренят в лошо управление, но фундаменталният проблем е друг: болниците у нас са прекалено много, а пациентите за тях твърде малко, за да могат да си покриват издръжката, да поддържат прилично качество на медицинските услуги и добро заплащане за персонала.
Въпреки това раздутата и неефективна болнична мрежа продължава да се разраства с по няколкостотин легла на година – изникват нови частни болници и нови клиники и отделения в съществуващите. Всички тези структури се крепят на ограничен брой лекари и намаляващ брой медицински сестри. И затова не е изненада, че къщата от карти започва да се разпада пред очите ни.
Същевременно парите за болниците за 10 години са нараснали от 1.3 млрд. лева до 4.58 млрд. лева (2.34 млрд. евро). НЗОК е оставена безропотно да финансира всяка нова болница и дейност, без никакъв анализ кое е ефективно да плащаме с публичен ресурс и кое не. Целият този процес на разпад се случва абсолютно безконтролно - не според реалните потребности от болнична помощ в конкретното населено място и регион, а често под влияние на различни интереси. От работещите в системата и анализаторите до политиците преобладава мнението, че сегашният модел е изчерпан и не може да продължава да функционира по този начин. Дефицитът на смели политически решения в последното десетилетие обаче е по-крещящ и от кадровия дефицит в раздутата и неефективна система.
Сега всички погледи са обърнати към новата власт, която има мнозинството и подкрепата за реформи. Досега министърът на здравеопазването Катя Ивкова и екипът ѝ се ангажираха да подобрят финансовата дисциплина в държавните болници и да въведат електронна здравна карта на потребностите от медицински услуги, но засега няма по-смела заявка какво ще последва от това.
Към 31 март дълговете на държавните болници възлизат на 426 млн. евро, като просрочените задължения са над 21 млн. евро. Освен това 17 болници са теглили кредити от банки за над 95 млн. евро за погасяване на просрочия, но в част от тях финансовите проблеми продължават да се задълбочават. Общинските болници са с общи задължения в размер на близо 120 милиона евро, а просрочените са почти 9 милиона евро.
Сред най-засегнатите са общинските болници, но за оцеляването си се борят и по-големи областни лечебни заведения като тези във Враца и Ловеч. Продължаващото разкриване на нови частни болници изостря конкуренцията за медицински кадри, като държавните и общинските структури все по-трудно успяват да ги задържат. В много случаи те изостават и по отношение на материалната база спрямо частните си конкуренти. В същото време не всички частни болници предлагат качествено и комплексно здравно обслужване, но черпят ресурс от обществената здравна каса.
Общинските болници са поставени под двоен натиск. От една страна, те работят основно по най-ниско заплатените клинични пътеки, а от друга – обезлюдяването на цели региони води до намаляване на пациентите и задълбочава недостига на персонал. В тези лечебни заведения преобладават специалисти в предпенсионна и пенсионна възраст, докато младите лекари и медицински сестри рядко виждат достатъчно възможности за професионално развитие.
Общинските болници – между недостатъчното финансиране и кадровия дефицит
Болниците в Любимец, Свиленград и Харманли са огледало на проблемите, пред които е изправено общинското здравеопазване, но същевременно показват и колко важна остава необходимостта от достъпни медицински услуги и продължително лечение в близост до хората.
Болницата в Любимец е сред редките примери за успешно преструктуриране. Преди години тя се отказва от активното лечение и се насочва към продължително лечение и рехабилитация – дейност, за която има нарастващо търсене. Днес лечебното заведение работи без просрочени задължения и привлича пациенти от цялата страна.
"Само около 10% от пациентите са от община Любимец", казва управителят Иван Илиев и допълва, че това свидетелства за доверието към болницата.
"Трудностите, които изпитваме са главно кадровия дефицит на лекари. Може би в бъдеще той ще се задълбочава, тъй като средната възраст на лекарите е 66 години. Другата сериозна трудност е финансирането, тъй като цените на клиничните пътеки не са променяни от 2024 г и при тази инфлация трудно вече си покриваме текущите задължения", казва Илиев. Въпреки трудностите болницата няма просрочени задължения, но според управителя ако продължава да работи на сегашните цени, нищо добро не я очаква.
В Свиленград финансовото състояние също е стабилно и болницата няма просрочени задължения. Ръководството обаче признава, че без държавното финансиране за работа в отдалечен район балансът трудно би бил постигнат. И тук, както и в Любимец приходите от НЗОК не успяват да покрият разходите на болницата.
Управителят на болницата в Свиленград д-р Димитър Ермов посочва като сериозен проблем безконтролното увеличаване на броя на лечебните заведения. "В България има около 400 болници за 6.5 млн. души население. Австрия е с близо 9 млн. души и разполага с едва 120–130 болници“, казва той. Според него е крайно време държавата да започне да планира развитието на болничната мрежа, вместо да допуска откриването на нови структури независимо от реалните потребности.
Сходни виждания споделя и Нина Петрова, управител на болницата в Харманли, която поддържа широк спектър от дейности и обслужва населението в региона, но работи в условията на хронично недофинансиране и недостиг на персонал. Болницата често надхвърля определените ѝ лимити без извършената дейност да бъде заплатена. Около 65% от персонала е в пенсионна възраст. Болницата разчита на местни лекари и служители, които работят с повишено натоварване, за да осигурят непрекъснат режим на работа.
В същото време опитите за привличане на млади специалисти дават ограничени резултати, въпреки че лечебното заведение предлага да финансира обучението им срещу ангажимент за работа след дипломиране. "Предложихме на обучаващи се за медицински сестри да им плащаме обучението в колеж срещу ангажимент да останат да работят 3 г. тук след това, но отказаха, защото не са семейни и не могат да гарантират, че ще останат. Сега две санитарки учат за медицински сестри, но те са семейни, затова се съгласиха да останат да работят в нашата болница", разказва Петрова.
"Общинското здравеопазване е останало някъде на опашката, забравено", коментира д-р Тодорова от неврологичното отделение на болницата. "Не може един млад лекар да започне със заплата от порядъка на 700 до 1000 евро и да изгражда семейство и да отглежда деца. И това е навсякъде в България, не е само тук", казва тя.
Работещите в общинските болници са уверени, че са гръбнакът на здравеопазването и припомнят колко сериозна тежест са изнесли по време на Covid пандемията.
Нужна е нова формула за общинските болници
Кметът на Троян и заместник-председателят Националното сдружение на общините (НСОРБ) Донка Михайлова коментира пред Mediapool, че проблемите на общинските болници са системни и продължават от години. Тя посочва, че общинските болници работят основно с най-ниско платените клинични пътеки, свързани с най-масовите заболявания, което води до трайно недофинансиране както на лечението на възрастни, така и на деца.
Сериозно предизвикателство са и медицинските стандарти за минимален брой специалисти, които на практика в редица случаи се изпълняват формално – назначават се лекари, които пребивават епизодично в болниците и живеят в други населени места. "Битува мнението, че общинските болници съзнателно са водени към фалит, но според мен това не е така. Във всички случаи обаче те не са обект на достатъчно специална грижа от държавата“, казва Михайлова. Като проблем тя също посочва неизплащането на надлимитната дейност. "В Троян и общинската, и държавната болница значително са надхвърлили лимитите си, което означава, че те са лекували много повече пациенти от тези, които НЗОК финансира", обяснява Михайлова.
По думите ѝ е крайно време да се мисли за нова формула на съществуване на общинските болници: "Не е достатъчно да кажем, че те трябва да престанат да бъдат търговски дружества. Нужно е да се проведе сериозен дебат в обществото и сред медицинската общност и да се каже какъв точно трябва да бъде моделът за управление и за финансиране на болниците". Михайлова казва, че все по-често среща лекари, които считат, че би било по-добре, ако общинските болници се финансират на принципа на бюджети, които планират. "Т.е. да се предоставя определен обем средства и самото лечебно заведение да може в рамките на цяла една година да планира как да ползва тези средства в интерес на пациентите", обяснява тя.
Що се отнася до самата лечебна дейност – дали болниците да останат многопрофилни или да бъдат преобразувани в такива за рехабилитация и долекуване, Михайлова смята, че решенията за общинските лечебни заведения следва да се взимат на локално ниво и да са базирани най-вече на потребностите на населението. "В общините, в които имаме застаряващо население, има крещяща нужда от продължително лечение и за съжаление този тип лечение трудно може да бъде финансирано в рамките на настоящия модел. В други общини се запазва потребността от многопрофилни болници. Почти навсякъде има нужда от неврологични отделения, от вътрешни отделения и педиатрични отделения, тъй като това са най-масовите, най-нужните за населението звена в общинските болници", казва Михайлова.
Тя обръща внимание и на ограничената роля на общините – те могат да инвестират в сгради и техника, но не и в медицинска дейност, а неизплатената надлимитна дейност допълнително утежнява ситуацията.
Михайлова изтъква и ролята на общината по отношение на кадровата политика – чрез стипендии за студенти и специализанти, обвързани с ангажимент за работа в местните лечебни заведения, както и осигуряване на жилища за нови специалисти.
"Това е ефективен механизъм – вече имаме десетина медицински специалисти, които са преминали през тази програма и част от тях вече работят при нас“, посочва тя.
В заключение кметът подчертава, че без промяна в модела на финансиране общинското здравеопазване ще продължи да изнемогва, въпреки ключовата си роля, особено ясно видима по време на Covid кризата.
Преструктуриране и нов модел на финансиране на болниците
Петя Георгиева, старши икономист в Института за пазарна икономика (ИПИ) казва пред Mediapool, че българската здравна система е изградена върху принципа на конкуренция между лечебните заведения за пациенти, но този модел не функционира ефективно и води до постоянно разрастване на болничната мрежа и разходите за болнична помощ.
По думите ѝ всеки, който отговаря на формалните изисквания, може да открие болница, да сключи договор с НЗОК и да се конкурира за пациенти. На теория това би следвало да стимулира качеството, но на практика системата създава изкривени стимули. "Имаме наследена болнична мрежа, която не се преструктурира, и паралелно с това се откриват нови лечебни заведения. Така обемът на дейност непрекъснато расте без реален ограничител", отбелязва тя.
Според Георгиева реалната ценова конкуренция липсва, тъй като основното финансиране идва от НЗОК. Това насочва болниците към дейности и клинични пътеки с по-висока доходност. Частните лечебни заведения, по думите ѝ, по-често се специализират в по-доходоносни дейности, докато тежките и сложни случаи остават основно в държавните болници.
Георгиева смята, че намаляването и преструктурирането на болничната мрежа е неизбежно, макар и политически трудно. "Трябва да се направи оценка кои общински и държавни болници са жизнеспособни. Част от тях нямат достатъчно пациенти, не поддържат отделения и не изпълняват голяма част от клиничните пътеки“, коментира тя.
Като възможно решение тя посочва трансформирането на малките общински болници в структури за извънболнична помощ, рехабилитация, долекуване или дългосрочни грижи – сфера, която според нея остава слабо развита в България. "Има болници, които могат да бъдат преобразувани и да запазят част от персонала си, но има и такива, които просто не могат да функционират“, допълва тя.
По думите ѝ в големите градове като София и Пловдив броят на лечебните заведения е прекомерен и е необходима консолидация. Като цяло тя вижда решение в обединяване, специализация и при необходимост приватизация, така че ресурсите и кадрите да се концентрират в по-ефективни структури.
Според нея е необходима преоценка на клиничните пътеки, тъй като цените им са формирани исторически и често не отразяват действителните разходи. И освен това - значителна част от клиничните пътеки могат да бъдат изведени извън болничната помощ и да се извършват амбулаторно, което би освободило ресурс за по-тежките случаи. Като по-мащабна реформа тя посочва и промяна в модела на финансиране с диагностично свързани групи или друго.
По думите ѝ може да се мисли и за стесняване на кръга лечебни заведения, финансирани с обществени средства. Единият възможен подход е селективното договаряне от страна на НЗОК - вместо да сключва договори с всички лечебни заведения, касата може да определя от колко болници и какъв тип услуги има нужда в даден регион.
"Например в една област може да са необходими една или две многопрофилни болници с пълен набор от отделения. Касата трябва да има възможност да избере тези, които отговарят най-добре на изискванията и потребностите на населението", смята Георгиева.
Другият подход е по-строг контрол при разрешаването на нови лечебни заведения, така че да не се допуска съществуването на болници, които не могат да осигурят необходимото качество и обем на медицинската дейност.
"Ако едно лечебно заведение не отговаря на критериите, то изобщо не би трябвало да съществува", категорична е тя.
Нужни са 100, а не 340 болници
Бившият министър на здравеопазването д-р Петър Москов последователно през годините отстоява тезата, че Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) трябва да извършва селективно договаряне и да сключва договори само с болници, които осигуряват най-комплексно и качествено лечение. Той припомня, че такава възможност е била заложена в Закона за здравното осигуряване докато беше министър.
Москов дава пример с болницата, в която работи - бившата окръжна болница "Света Анна" в София - тя работи 24 часа 7 дни в седмицата, поема тежка спешност, не подбира и не връща пациенти. "В същото време има няколко болници в България, на които само надлимитната дейност е по-голяма от всичко, което НЗОК плаща на "Света Анна". Има верига болници, които като стъпят в един град, инсултите скачат с 80%. За всички тези неща досегашните управители и подуправители на НЗОК дължат отговори защо го търпят, а следващите дължат действия", категоричен е Москов.
Той посочва, че здравната карта, която определя необходимостта медицинска помощ, трябва реално да бъде ползвана като инструмент за правене на политика. "Това означава от 100 болници в София да станат 50. На поне 30 от тях, само управителите им ще разберат, че нямат договори с НЗОК", коментира той. В същото време картата показва и дефицитите в системата и там, където има недостиг, държавата трябва да се намесва и да създаде стимули за частния капитал да инвестира.
Москов обръща внимание и че болниците трябва да са равнопоставени и дава пример, че сега има болници, които кандидатстват за обществено финансиране за лечение на инсулт, но имат работно време, а не поддържат 24-часова дейност, както е в големите структуроопределящи болници като "Света Анна", "Пирогов", ВМА. По думите му при тези условия големите структуроопределящи болници няма да издържат. "При нас има прегаряне, недостиг на финансов ресурс заради тежкия труд който се работи, не връщаме пациенти и вместо това да служи като сигнал за МЗ, се превръщаме в кошче за отпадъци, където когато някой струва повече пари, когато някой е тежко болен, коства ресурс, нерви, работа и пари, той се праща там", коментира Москов и допълва, че полека тези места загиват. "Ако загинат тези места, загива вашата възможност да получават медицинска помощ, тогава, когато имате нужда", казва той.
Според него намаляването броя на болниците от 340 на 100 е ключът към решаването на проблемите в здравеопазването. "Като свалите 30 болници от договор с НЗОК в София и дадете тези 250 милиона, заплатите и на младите, и на старите, и на директорите на тези болници, могат да скочат между 70 и 100%", казва Москов.
*По материала работиха Мартина Бозукова от Mediapool.bg и Иван Атанасов от Sakarnews
Ключови думи
Свободата има цена
Благодарим, че не ни оставяте да я плащаме сами.
Станете месечен дарител на Mediapool, защото ако журналистиката днес премълчи истината, утре няма да има кой да я каже.
0 коментара
Екипът на Mediapool Ви уведомява, че администраторите на форума ще премахват всички мнения, съдържащи нецензурни квалификации, обиди на расова, етническа или верска основа.
Редакцията не носи отговорност за мненията, качени в Mediapool.bg от потребителите.
Коментирането под статии изисква потребителят да спазва правилата за участие във форумите на Mediapool.bg
Прочетете нашите правила за участие във форумите.
За да коментирате, трябва да влезете в профила си. Ако нямате профил, можете да се регистрирате.
