Касата в прединфарктна подготовка да плаща лечение без лимити

НЗОК разчита на драконовски контрол, за да покрие терапията на всички нуждаещи се и да избегне измамите, но има кадрови проблем

Касата в прединфарктна подготовка да плаща лечение без лимити

От 1 април 2016 г., когато влизат в сила основният и допълнителният пакет медицински услуги, плащани от НЗОК, на болниците вече няма да бъдат слагани финансови ограничения за лечението на заболяванията от основния пакет. Това изправя здравната каса пред сложното предизвикателство хем да се вмести в бюджета си, хем нито един човек със заболяване от основния пакет де не бъде върнат от болницата, в която е отишъл.

Като “сложна задача“ и “иновативен и рисков“ бюджет определя ситуацията Ганка Аврамова, директор на дирекция “Бюджет и финансови параметри“ в НЗОК. В касата се готвят да въведат драконовски предварителен контрол, за да не се окажат в ситуацията след 1 април да бъдат засипани с надписани фактури от болниците – нещо, което в момента постоянно се случва и което здравният министър Петър Москов нарича “обслужване на нечии бизнес интереси“.

Неясно колко от сегашните 359 болници ще останат без финансиране

Различното след 1 април ще бъде, че НЗОК вече няма да работи с всички 359 болници, които финансира в момента, което ще улесни контрола в някаква степен и ще намали изтичането на средства. При това, догодина касата ще разполага с 3.204 млрд. лева или със 130 млн. лева повече от направените през тази година разходи. Колко болници ще останат без финансиране от касата обаче все още не е ясно.

Новоразкритите в последните години частни болници, които вече наброяват 108, гълтат все по-голям финансов ресурс, тъй като разкриването им е пряко свързано с увеличаването на хоспитализациите, коментира Страшимир Генев, директор на дирекция “Болнична медицинска помощ“ в касата. Той даде пример, че на болниците, разкрити през 2011 и 2012 г. през 2013 г. са платени 16 млн. лв., докато три години по-късно парите за тях вече са 101.5 млн. лв.

През последните години броят на приетите за лечение трайно нараства с по около 100 000 на година, което според Генев се дължи основно на постоянната поява на нови болници. През 2014 г. хоспитализациите надхвърлят 2 млн., но от касата смятат, че през тази година порочната тенденция е обърната и за второто и третото тримесечие броят им спира да се покачва. На годишна база от НЗОК дори очакват да са по-малко от миналата година, но изчакват последни данни.

Повече заболявания влизат и в основния, и в допълнителния пакет

Освен намаляването на финансираните болници друг момент от реформата предвижда  промени в клиничните пътеки и индикациите, които трябва да са налице, за да бъде човек приет в болница. Оттук също се очаква да спаднат ненужните приеми в болница и съответно на разходите.

Според последния вариант 198 пътеки попадат в основния пакет догодина, където са включени диагнози от кардиологията, онкологията, детското и майчиното здравеопазване, инфекциозните болести, неврологията, неврохирургията. Хората с тези диагнози ще бъдат приемани незабавно в болница. 122 пътеки попадат и в основния, и в допълнителния пакет, като според тежестта на заболяването ще се преценява дали пациентът трябва незабавно да бъде приет за лечение или то може да бъде отложено с няколко месеца. Тук попадат диагнози от гинекология, уши, нос и гърло, гастроентерология и др.

В първоначалния вариант пътеките, които попадаха и в основния, и в допълнителния пакет, бяха наполовина по-малко – около 60.

Само три пътеки, свързани с козметични интервенции като отстраняване на белези и кожни дефекти изпадат изцяло в допълнителния пакет.

На пътеките и състоянията, които са определени за допълнителния пакет, ще бъдат сложени лимити, за да не изтичат парите за неотложни нужди за лечения, които търпят отлагане.

Ще има една нова пътека за долекуване на хора, прекарали инсулт или тежки операции. 36 амбулаторни процедури ще могат да се извършват както в болничната така и в извънболничната помощ.

Особен контрол трябва да се наложи на пътеките, които попадат и в основния, и в допълнителния пакет, за да не се окаже, че медицинската преценка дава превес на нуждаещите се от незабавно лечение, което след себе си води и до повече пари за болницата.

Затяга се предварителният контрол преди разплащането с болниците

За да не спускат лимити на болниците, както досега, през следващата година НЗОК ще дава определени бюджети на районните каси и те ще ги разпределят според нуждите на конкретните болници. Освен това централното управление на касата ще остави за себе си пари, с които да финансира лечението на т.нар. “мигриращи пациенти“ - ако човек от Шумен се лекува във Варна или от Враца в София.

В касата вече са изработили екшън план какво се случва, ако през май се окаже, че априлските фактури на всички болници са критично раздути и има опасност това да издъни бюджета. “Тогава влиза в сила внезапен контрол и всички длъжностни лица в касата стават контрольори“, обяснява шефката на бюджетната дирекция Ганка Аврамова. Така, преди да бъдат платени фактурите на болниците, ще се прави щателна проверка правилно ли са приети хората в болница и спазени ли са всички процедури по лечението им. За целта ще бъде впрегната цялата администрация на касата.

НЗОК се хвърля в битката с интереси с нископлатени и постоянно напускащи кадри

Дотук добре. Когато става ясно обаче какъв е наличният ресурс на касата, за да се изправи срещу въпросните “бизнес интереси“,  място за оптимизъм няма.

“В НЗОК има огромно текучество на контрольори при непрекъснато увеличаващия се брой болници и дейност, която подлежи на контрол“, обяснява Страшимир Генев. Средната заплата на контрольор е 600 лева и не е повишавана от 2009 г. От тогава досега административният разход за 1 млн. осигурени е намалял  от 16 420 лева на 6 620 лева. По думите му текучеството в районните каси достига 70%, а в централното управление – до 50%. “НЗОК става ковачница на кадри за други институции – министерства, НОИ, болници, частни здравни фондове и няма двупосочен процес, никой от тези звена не идва на работа в касата“, казва той.

Нещо повече. Бивши служители на НЗОК стават част от “отдели за борба с касата“ в болниците, което прави контролът още по-труден.

Експертите още умуват над системата с пръстовите отпечатъци

Големи надежди за повишаване на контрола  през следващата година се възлагат на т.нар. пръстов идентификатор, който ще е ключ към влизането в болница и посещението на лекар и взимането на лекарства по линия на НЗОК в аптеките.

В касата все още избистрят обаче детайлите около системата, добила популярност като  “системата с пръстовите отпечатъци“. Все още не е ясно например как друг човек да вземе лекарства от аптеката за вас, ако нямате родствена връзка. За хора от семейството като майка, дете, съпруг НЗОК има начин да установи връзка през регистрите на ГРАО и да издаде разрешение. Ако с партньора ви обаче нямате граждански брак или ако друг ваш близък, с когото нямате родствена връзка, се налага да ви вземе лекарствата тепърва ще се решава как да се процедира.

Въпреки че системата е ключова мярка за повишаване на контрола, във внедряването ѝ вече има забавяне.

Първоначално здравният министър Петър Москов обяви, че системата с пръстовите отпечатъци ще влезе в сила от януари догодина, после от министерството “удължиха“ срока до разтегливото “първото тримесечие на годината“. Директорът на информационната дирекция на касата Гергана Ненчовска съобщи,  че до края на декември вероятно ще бъде обявена обществена поръчка за софтуера, но не се нае да прогнозира колко ще струва той.

Самите устройства, на които ще се чекираме с пръст, пък ще трябва да бъдат купени от болниците и аптеките за тяхна сметка. Остава някой да им каже преди това дали ще са от избраните да работят с НЗОК през следващата година или не, за да не трошат излишни пари ако се окаже, че са отрязани от финансиране със здравни вноски.

Още по темата
Още от България