Здравна реформа на сляпо

Дейността на работните групи, от които трябва да произлезе нов модел за финансиране на здравната система, е към своя край, но след повече от месец заседания, мъглата около бъдещата реформа се сгъстява вместо да се разсейва.

Те функционират на принципа на двойно сляпо клинично проучване, при което лекарят не знае какво дава, а участниците – какво получават, но без опцията за демаскиране.

На 26 септември здравният министър Кирил Ананиев представи пред заинтересованите страни два модела за промяна във финансирането на здравната система.

Най -общо първият модел предвижда пълно премахване на монопола: Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е в пряка конкуренция със застрахователните дружества и всеки гражданин сам избира къде да внася здравната си вноска от 8%. Срещу нея получава определен основен пакет медицински услуги (сегашния или различен от сегашния). Всичко над него се покрива от доброволни застраховки или кеш, както и в момента.

Вторият модел, който беше по-детайлно разработен и към който екипът на Ананиев клонеше, е тристълбов, надграждащ сегашния - със запазване на НЗОК като основен платец и включването на застрахователи. При него сегашната 8% здравна вноска продължава да постъпва в НЗОК, въвежда се втора задължителна здравна застраховка от 12 лева месечно при частен застраховател и се оставя поле и за доброволно застраховане. Срещу 8% здравна вноска и 12 лв. задължителна застраховка се финансира основният пакет медицински дейности (отново с неясен обхват), като НЗОК и частните застрахователи си поделят плащанията. Всичко до 700 лева се поема от НЗОК, а над тази сума – от застрахователите. Неяснотите около този модел са много, като например какво ще се случи със скъпо струващото лечение, основно на онкологични и редки заболявания, което може да достигне стотици хиляди левове.

Работните групи за доусъвършенстване на здравните модели бяха създадени именно в отговор на критиките, че без ясни разчети и остойностяване на медицинските услуги, се предлага събиране на още пари. Без формулирани ясни здравни цели, без гаранции какво допълнително ще получат срещу това гражданите и ще продължат ли да доплащат при сблъсъка си със здравната система. Ананиев обеща, че всичко тепърва ще се обсъжда и в работните групи ще се роди трети, консенсусен вариант, който той ще представи след Нова година.

Създадени бяха пет работни групи – за извънболничната помощ, болниците, лекарствената политика, общественото здравеопазване и за финансирането на здравната система. В тях бяха включени представители на различните болнични и професионални сдружения в сектора, на застрахователите, бизнеса, фармацевтичната индустрия, пациентски организации, икономисти и др.

И след мъглата... пак мъгла

След повече от месец труд и десетки заседания, петте групи са към края на работата си, сроковете на част от тях са удължени до 7 декември, но неяснотите остават.

Остойностяване на медицинските услуги – няма и не е било представено, липсва консенсус по въпроса трябва ли да се събира допълнителен финансов ресурс, при положение, че сегашният се изразходва неефективно. Деликатният въпрос кой ще плаща скъпото лечение остава без отговор. Дискусионно и също така неясно остава как ще се променя основният пакет медицински дейности и какво ще включва, кое е обосновано да се плаща с обществени средства и кое не.

На сляпо никой не се ангажира да избере и подкрепи конкретен модел без остойностяване на медицинските дейности, които в момента се плащат с публичен ресурс. В крайна сметка дебатът в работните групи се свежда до изучаването на чужди модели – холандски, френски и т.н., нахвърляне на отделни принципни предложения и борба за надмощие между многобройните лобита в системата, чиято основна грижа е как да запазят това, което вече са си извоювали и как да си издействат нещо допълнително при евентуална промяна.

Какъв ще е резултатът, изглежда въпрос с понижена трудност.

Никой не знае цената на медицинските дейности

Остойностяването на медицинските дейности в основния пакет беше многократно поставено като първото и най-важно условие за пристъпване към каквато и да е реформа в модела на финансиране. За това се обявиха както застрахователите, от които се очаква да са основен участник в новия модел и не могат да поемат никакъв ангажимент без да са знаят какво и на какви цени ще плащат, така и останалите играчи в системата.

Остойностяването е необходимо, за да се изясни какви средства са необходими за обезпечаване на основния пакет медицински дейности, при какъв размер на здравната вноска и евентуална допълнителна застраховка той се гарантира и какво остава извън него и изисква доплащане.

Участници в работните групи коментираха пред Mediapool, че здравното министерство в нито един момент от обсъжданията не им е представило финансови анализи и дори намерения за остойностяване, с което да се изясни за какво реално стига сега събираният публичен ресурс. А това би трябвало да е отправна точка на дебата за промяната и надграждането на съществуващия модел.

Въпросът за остойностяването очевидно е много сложен, защото Министерството на здравеопазването не отговаря вече близо два месеца на въпроси на Mediapool за това работи ли се по него, на какъв етап е и какви данни са наследени от предходни екипи в МЗ, които също са правили подобни разчети.

Откъде тръгваме?

В момента НЗОК финансира сравнително широк пакет медицински дейности, който създава илюзията, че касата покрива лечението на всички заболявания.

Но зад това стоят десетки зле остойностени клинични пътеки, водещи до отлив на лекари от редица специалности, загуби за болниците и изкривяване на статистиката.

Наред с това в системата има много пробойни и неефективни разходи, които трябва да бъдат редуцирани, защото сега те също влизат в цената на медицинските услуги. Именно това генерира напрежение и недоволство от здравеопазването, както у пациентите, така и у работещите в системата.

За много лекарства, медицински изделия, прегледи и изследвания, съпътстващи основното лечение, пациентът е принуден да доплаща от джоба си.

По последни данни в здравеопазването влизат около 8 млрд. лева годишно, от които почти половината са директни плащания от пациентите.

Обявената цел на реформата бе чрез увеличаване на събирания публичен ресурс и по-ефективното му управление, да се намали доплащането от страна на пациентите.

Как обаче може да се случи това, без да е ясно кое колко струва и без концепция как управлението на ресурса да стане по-ефективно?

Никой не иска скъпото лечение

Скъпото лечение на тежки социално значими заболявания остава в зоната на здрача. В предложения от Ананиев втори модел, лечението над 700 лева беше прехвърлено като отговорност на застрахователите, а те логично започнаха да се дърпат.

В работните групи застрахователите предложиха техен “алтернативен модел“, според който "дългосрочната медицинска грижа и скъпи лечения се финансират от държавния бюджет", като по този начин прехвърлят "горещия картоф" обратно на държавата.

Така въпросът кой и как ще финансира например онколечението, в което постоянно навлизат и тепърва ще продължат да навлизат нови скъпи терапии, остава висящ.

Тотално отсъствие на визия има и по отношение на мястото на лекарствата и медицинските изделия в бъдещия здравен модел. А те поглъщат съществена част от средствата за здравеопазване. В крайна сметка работните групи излизат с общи пожелания и препоръки от рода на това, че финансовата тежест на пациентите трябва да се намали, а това, за което се плаща с публичен ресурс в момента, да се запази и надгражда.

Застрахователите искат пълна демонополизация

Като цяло застрахователите гравитират към първия модел за пълна демонополизация, при който те са в пряка конкуренция с НЗОК за дейностите в основния пакет. Те обаче продължават да настояват, че промените трябва да стъпят върху ясно остойностени услуги и дейности в основния пакет, ясно разписани правила за качество на медицинската помощ, каквито в момента липсват.

Внесеният от Асоциацията на българските застрахователи вариант предвижда всеки човек да си избира застраховател, в който да внася сегашната 8% здравна вноска. Срещу това се гарантира основен пакет медицински дейности, който "подсигурява в максимална степен основните здравни нужди на гражданите".

Идеята на застрахователите за основният пакет е много бегло разписана, без да става ясно дали той ще е по-широк или по-малък от сегашния. Включени са обаче дейности, които сега не фигурират в основния пакет като психично-здравни услуги, включително болнична грижа до 3 години, диетично хранене, медицински транспорт при заболявания в резултат на заседнал начин на живот; физиотерапия за хора с хронични заболявания. Не се разбира обаче в каква степен ще се покриват лекарства и хоспитализации.

Здравните услуги извън основния пакет се предвижда да се финансират както и в момента чрез доброволни застраховки или кеш от гражданите.

НЗОК и застрахователните дружества ще могат да сключват селективно договори с изпълнителите на медицинска помощ въз основа на качеството на услугите, които предоставят. Т.е. няма да са длъжни да работят с всички болници на пазара.

Според предложения от застрахователите вариант постъпленята от здравни вноски ще се събират от НАП и се разпределят към НЗОК и застрахователите според броя на записаните в тях хора.

40% от постъпленията обаче ще се отчисляват към изравнителен фонд и ще се преразпределят според риска на застрахованите хора. Така дружествата с повече рискови пациенти, ще получат по-големи постъпления, а тези с повече здрави хора – по-малко. Отделно част от приходите ще се насочват към гаранционен фонд в случай, че някой застраховател фалира.

Увеличаване на контрола или разпиляване на ресурса

В работните групи обаче са изразени и аргументи срещу пълната демонополизация, тъй като включването на още платци на медицинските услуги ще увеличи административните разходи и по този начин ще намали и без друго ограничения ресурс за лечение.

За да осъществяват реален контрол над болници, лекари, аптеки и т.н., всички застрахователи трябва да разполагат с администрация с огромен кадрови ресурс в национален мащаб. И в момента опериращите на пазара дружества са безпомощни пред законите на джунглата в т.нар. "пазар" на медицински услуги. 

Дори при сценарий, при който фондовете не работят с всички болници, срещу което се очаква силен отпор от болничното лоби, административните разходи ще са големи.

Според привържениците на пълната демонополизация обаче конкуренцията и подобреният контрол над системата вследствие на включването на повече платци, ще компенсират по-високите административни разходи. Но за целта отново са нужни ясни правила за качество, контрол и цени, каквито в момента няма.

Буксуващото е-здравеопазване спъва реформата

По-голям консенсус се оформя около тезата, че ефективен контрол върху системата и обезпечаването ѝ с данни за работата на лечебните заведения, няма как да има без работеща здравноинформационна система. Търгът за нейното изграждане за пореден път беше спрян  поради обжалвания. Ето защо въвеждането на електронни регистри, услуги, рецепти, направления и др. за пореден път ще се забави. Без тях картината ще е все така мътна, а решенията ще се взимат на сляпо.

Някои участници в групите дори смятат, че работещата информационна система трябва да предхожда въвеждането на новия здравноосигурителен модел.

Застрахователи се опасяват, че ако първо не се запушат пробойните в системата, целият финансов риск и отговорност се прехвърлят към тях.

Така ефективният контрол и осветляването на системата стават заложник на буксуващото електронно здравеопазване, а оттам се блокира и промяна в модела.

Ролята на държавата като осигурител

Друг ключов въпрос, който не намира отговор, е за ролята на държавата като осигурител в бъдещия здравен модел. Тъй като преди да се говори за събиране на още пари от работещите, е редно държавата да стане коректен платец на осигуряваните от нея деца, пенсионери и държавни служители. Тя от години ги осигурява на по-ниски суми, което ощетява здравния фонд и нарушава солидарността в системата.

Хората, които държавата осигурява, са 4.1 млн. души и от тях постъпват 30% от бюджета на НЗОК, а разходите за лечението им поглъщат 70% от бюджета на НЗОК.

Темата става още по-актуална на фона на идеите за смяната на модела и разпределението на риска в евентуална конкуренция между НЗОК и застрахователите.

В крайна сметка в работните групи бяха повторени добре известните печални констатации за проблемите на здравната система, но консенсус какво да се прави няма. Един от проблясъците на здрав разум в тях е констатацията, че е нереалистично и би било проява на лудост да се пристъпи към промяна на модела от 2020 г. при настоящата липса на визия и разчети.