МЗ прави опит за пълно пренареждане на здравната система с бюджетен закон

Тотално пренареждане на здравната система през Закона за бюджета на здравната каса подготвя Министерстсвото на здравеопазването. С текстове в бюджетния закон ведомството планира фундаментални промени в четирите основни здравни закона – за здравето, за здравното осигуряване, за лечебните заведения и за лекарствените продукти в хуманната медицина. Промените са подчинени на две основни цели – държавата и здравните институции да концентрират повече власт и контрол над здравната система, включително над частните болници и по този начин - да се ограничат течовете и неефективните разходи в системата.

Особено притеснителен е начинът, по който се планира това да бъде направено - в последния момент, без обществено обсъждане и оценка на въздействието.

Сред новите моменти са финансиране на по-малко болници и отделения, като наличието на лекар на основен трудов договор става задължително условие за заплащане на клиничната пътека; изискване университетските болници да са собственост на университети, създаването на нова мегакомисия за контрол на медицинските дейности; разкриването на нови болници и дейности се предвижда да става с разрешението на Министерския съвет вместо на здравното министерство.

Предлага се и нов ред за изписване и плащане на лекарства, при който водеща е разходната ефективност, т.е.при еднаква полза се избира лекарството с по-ниска цена или по-евтин курс на лечение. Освен това се засилва ролята на здравните власти при определянето на терапията чрез различни инструменти.

Върху промените все още се работи и не е яссно какъв ще е окончателният вид, в който те ще влязат за разглеждане на заседанието на Надзорния съвет на НЗОК този петък. Освен това, за да се реализират тези намерения, редица детайли трябва да бъдат доуточнени в наредби на здравното министерство.

За поредна година обаче МЗ прави опит набързо да прокара през закона за бюджета на касата спорни решения по чувствителни за обществото въпроси, какъвто беше случаят и с миналогодишния лекарствен мораториум. И тогава здравните власти обясняваха, че предлагат мораториума, за да спечелят време за законови промени, с които да обвържат плащанията с резултата от лечението, но цяла година не предприеха нищо в тази посока и в момента отново предлагат в последния момент мерки със спорна продуктивност и потенциал да взривят общественото мнение.

НЗОК ще плаща на принципа “един лекар в една болница“

Една от най-кардиналните промени, която вероятно ще срещне мощна съпротива и в крайна сметка ще отпадне, е на болниците да не се плаща за медицински дейности, извършени от лекар, който не е на основен трудов договор в лечебното заведение.

Благодарение на допълнителните договори с приходящи лекари на половин и четвърт щат в момента се крепят много общински, частни, а и областни болници, които иначе не биха покривали изискванията на НЗОК за робата по клинични пътеки и медицинските стандарти.

Това позволява поддържането на крайно раздутата болннична мрежа в страната, но в същото време осигурява по-лесен достъп на пациентите до болнична помощ и в по-малките населени места. Автоматичното премахване на тази възможност ще доведе до затваряне на болници и отделения, без оглед на потребностите от медицинска помощ в конкретния район.

Изключения от изискването за лекар на основен трудов договор ще се правят за дефицитните специалности като патоанатомия, анестезиология, неонатология и др.

Пореден опит плащането за лекарства да се обвърже с ефекта

Множество промени се правят и в областта на лекарствената политика, където предложенията на здравните власти са насочени към ограничаване продължаващия ръст на разходите, свързан с навлизането на нови скъпи терапии. След като цяла година здравните власти не направиха нищо в посока да обвържат плащането за скъпо струващите лечения с ефекта от тях и дори не успяха да изпълнят като хората законовото си задължение за проследяването на ефекта от лечението с 13 медикамента, сега се прави пореден опит за стъпки в тази посока.

Проблемът е, че предложенията са само бегло нахвърляни, липсват детайли как ще се осъществят, което предстои да се разпише в наредби, а в същото време засягат лечението на много хора, което създава предпоставки за хаос и напрежение.

Така например държавата изцяло иззема функциите по писането на т.нар. фармако терапевтични ръководства, които определят как, в каква последователност и с какви медикаменти се провежда лечението. Тази отговорност се вменява изцяло на Националния съвет по цени и реимбурсиране, който и сега утвърждава фармако - терапевтичните ръководства, но в момента алгоритмите за лечение са по предложение на националните консултанти, медицинските научни дружества и експертни съвети. Занапред мнението на консултантите и медицинските дружества може да бъде прескачано, което не е неочакван ход предвид твърденията на управителя на НЗОК д-р Дечо Дечев, че препоръките на някои от тях са мотивирани от финансови причини, а не от чисто медицински, визирайки обвързаности на лекарите с фармацевтичната индустрия.

Законовите промени предвиждат и изогтвянето на нови фармако-терапевтични ръководства, като лекарите са длъжни да съобразяват предписваните терапии с тях.

За лекарствата за домашно лечение и онкомедикаментите в болниците лекарите се задължават да предписват “лекарствения продукт/терапевтичния курс с най-голяма разходна ефективност, когато в конкретния случай са налице терапевтични алтернативи, лекарствените продукти имат доказана сходна терапевтична ефикасност и безопасност за лечение на заболяването на задължително осигуреното лице, с подобно клинично протичане и тежест съгласно кратката характеристика на продукта“. Въвежда се определението, че най-голяма разходна ефективност на терапевтичен курс е “най-доброто съотношение между постигане на терапевтичен резултат от прилагане на лекарствен продукт/лекарствена терапия и разходване на средства от бюджета на НЗОК за същия продукт/терапия, при съпоставянето му с друг/и лекарствен/и продукт/и или лекарствени терапии, представляващи терапевтични алтернативи и заплащани напълно или частично от НЗОК“.

Създава се възможност онколекарствата, които сега се плащат извън клиничните пътеки и за тях няма финансови лимити, да влязат в стойността на някои пътеки, което поражда много въпроси как ще бъдат плащани в бъдеще. В същото време се оставя и опция някои от онколекарствата да продължат да се плащат отделно от стойността на пътеката, като засега не е ясно за кои лекарства кой от вариантите ще се приложи, тъй като всичко трябва да бъде доуточнено с подзаконови актове.

Предвижда се и опция НЗОК да плаща за дадено лекарство едва след като бъде отчетен резултатът от лечението с него – постигната ремисия, удължена преживяемост и т.н.

Удължава се от 90 на 180 дни срокът за произнасяне на Съвета по цени и реимбурсиране за включване в позитивния списък на лекарство с ново международно непатентно наименование, подлежащо на оценка на здравните технологии. Така новите лекарства ще влизат по-трудно и по-късно на българския пазар.

Медицински, финансов контрол и трансплантации в едно

Промените предвиждат още разкриването на нови болници и дейности да става с одобрението на Министерския съвет, а не на здравното министерство, както е сега. Това ще става въз основа на потребностите в националната здравна карта.

Създава се нова мегакомисия за регулиране и контрол на медицинските дейности, която ще обедини сегашната агенция Медицински одит, известна още като медицинската ДАНС и Агенцията по трансплантациите.

В нея се съсредоточава цялата власт по регистрация на лечебните заведения, разрешителните за лечебна дейност, контролът върху медицинската дейност, включително спазването на фармакотерапевтичните ръководства и лекарственото лечение в болниците. Освен това новата структура ще следи за наличие и предотвратяване на корупционни практики в болниците, както и за начина, по който болниците изразходват публичния ресурс. Вероятно в това се изразява обещаното многократно от здравния министър Кирил Ананиев обединяване на финансовия и медицински контрол.

Неясно защо в същата структура се прехвръля и Агенцията по трансплантациите, която изпълнява доста различни функции. Промените предвиждат и обявеното прехвърляне на Фонда за лечение на деца към НЗОК.

Университетските болници – собственост на университети

Друга промяна предвижда само болниците, управлявани от университети, да се ползват със статута на университетски болници – т.е. да осъществяват обучение на студенти и докторанти по медицина, да получават държавно финансиране за това и работещите в тях медици да имат право на допълнителен трудов договор за осъществяване на преподавателска дейност във висшето училище.

“Лечебните заведения, в чиято търговска регистрация на фирмата към влизане в сила на този закон се съдържа обозначението “университетска“ или негови производни, без да са предоставени от Министерския съвет правата на едноличния собственик на капитала по управлението на лечебното заведение на висше училище, в срок до два месеца от влизане в сила на този закон предприемат действия по заличаване на обозначението от търговската си регистрация...Лечебните заведения, за които към влизане в сила на този закон правата на едноличния собственик на капитала по управлението им са предоставени от Министерския съвет на висше училище се ползват с правата на университетски болници по този закон“, гласят промените.

Очевидно идеята е да се мултиплицира схемата, по която Медицинският университет във Варна получи собствеността на университетската болница “Света Марина“. Това лесно може да се приложи за останалите държавни университетски болници и университети, но не е ясно какво ще се случи с не малкото частни болници, получили в последните години статута на университетски.

МЗ иска контрол над финансите и на частните болници, ползващи публичен ресурс

Освен това държавата предвижда да задължи и частните болници, които се финансират с публични средства – т.е. от бюджета на НЗОК и държавата, да спазват въведения през тази година единен финансов стандарт, известен още като финансовата конституция  на здравния министър Кирил Ананиев.

Съответно и частните болници ще подлежат на държавен контрол за това как използват публичния ресурс и на отчет пред МЗ. Не е ясно дали и те ще бъдат задължени, както държавните да доказват пред МЗ необходимостта от купуване на нова апаратура или определени кадрови решения.