2019: Рязък преход от хаос към пълен хаос в здравеопазването

2019: Рязък преход от хаос към пълен хаос в здравеопазването

Когато здравният министър Кирил Ананиев получи критики, че със своите модели предлага реформа само във финансирането на здравната система, но не и в организацията ѝ, той обеща, че се работи и в тази посока. И промените не закъсняха.

Противно на правилото, че не трябва да се предприемат резки и необмислени стъпки в чувствителни сектори като здравеопазването, здравните власти се опитват да прокарат набързо и на тъмно мащабни промени в системата през преходните и заключителните разпоредби на Закона за бюджета на НЗОК .

С аргумента, че всичко се прави за по-ефективното изразходване на средствата от здравни вноски и в “интерес на хората“. Въпросът е на кои хора.

Контрол над всичко и над нищо

Промените са подчинени на две основни цели – държавата и здравните институции да концентрират повече власт и контрол над здравната система и така да ограничат течовете и неефективните разходи в нея.

Проблемът е, че държавата толкова разширява регулираните и контролирани от нея дейности, че контролът става практически невъзможен. Система и в момента е достатъчно тромава, тъй като на хартия се контролира всяка запетая в тоновете бумащина и същевременно нищо не се контролира. И откровените безобразия, на които всекидневно сме свидетели, рядко са адекватно санкционирани. А предлаганите промени увеличават бумащината, вместо да улеснят достъпа на пациентите и да разтоварят медицинския персонал, който най-после да се концентрира в лечение, а не в писане.

Без никаква яснота за последствията се сливат, закриват, окрупняват и преобразуват редица ключови за функционирането на системата звена, което е предпоставка за задълбочаване на хаоса. Всички знаем какво се случва, когато някоя държавна структура се сдобие с нов директор и работата започне от нула. И какво можем да очакваме, ако десетки комисии и агенции в един и същи момент се преобразуват, започнат да работят по нови правила, с нови функции, нови устройствени правилници, здравните власти започнат да пишат нови стандарти за работа, по които лекарите и болниците да се пренастроят за година и да се прелицензират по нова процедура пред нов орган?

От правен към здравен хаос

Приблизително това очаква системата според новите промени, но самите те също търпят постоянен и рязък обрат  още преди да стигнат до парламента. А за крайния вид на този законодателен Франкенщайн можем само да гадаем.

От една страна, защото никой не знае какво ще излезе след като депутатите пренапишат внесеното от здравните власти. И от друга страна, защото никой не знае как бегло нахвърляните революционни идеи ще бъдат детайлизирани в подготвяните от здравното министерство наредби. А дяволът е в детайлите.

Единственото напълно сигурно е, че начинът, по който се прави опит за тотално пренареждане на системата, предвещава единствено задълбочаване на хаоса в нея.

Първо, защото сегашната законодателна неяснота създава предпоставки за масова психоза, която ще минира всеки опит за промяна – независимо дали тя е смислена или тотално безумна.

Второ, защото предлаганите от държавата мерки правят системата още по-трудна за администриране и контрол, а бумащината и корупционният потенциал – още по-големи.

Трето, защото направени по този начин, промените вероятно ще бъдат оспорени и ще паднат в съда, което ще направи правният, а оттам и организационният хаос - пълен.

Потърпевши от всичко това ще бъдат основно пациентите, но също така и работещите в системата.

Процедурна война с многото болници

Част от промените са насочени очевидно към намаляването по административен път на огромния брой болници, които се финансират с публичен ресурс. Похвално начинание, но пътят за постигането му крие доста рискове.

От следващата година се залага правило, че НЗОК ще плаща на принципа "един лекар в една болница". Т.е. на болниците няма да се плаща за медицински дейности, извършени от лекар, който не е на основен трудов договор в тях.

Благодарение на допълнителните договори с приходящи лекари на половин и четвърт щат в момента се крепят много общински, частни, а и областни болници, които иначе не биха покривали изискванията на НЗОК за робата по клинични пътеки и медицинските стандарти.

Автоматичното премахване на тази възможност обаче ще доведе до затваряне на болници и отделения, без оглед на потребностите от медицинска помощ в конкретния район. Защото в момента включително болници в трудно достъпни и отдалечени райони, които нямат възможност да привлекат специалисти на основен трудов договор с високи заплати, разчитат на гастролиращи лекари, които пък си докарват допълнителни доходи над основния договор.

Изключения от изискването за лекар на основен трудов договор ще се правят за дефицитните специалности като патоанатомия, анестезиология, неонатология и др.

Държавата усложнява и процедурата за разкриване на нови болници и нови отделения и дейности в съществуващите, което сега се извършва от здравното министерство. Промените предвиждат новите болници да се разкриват с решение на Народното събрание, каквато е процедурата при университетите. А новите медицински дейности ще се разрешават от Министерския съвет.

Тук остава тотално неясно защо държавата измисля нови и по-сложни процедури уж за да се справи с раздутата болнична мрежа, когато вече години здравното министерство няма волята да въведе и приложи работеща национална здравна карта и да остави без финансиране с публичен ресурс излишните болнични структури, каквато опция и в момента съществува.

Сливане и закриване

С неясни аргументи и визия за последствията държавата предприема и масово сливане на здравни структури. Така например компрометираната агенция “Медицински одит“, която прокуратурата разследва за прикриването на смъртни случаи в болници, се издига до мегаагенция, която получава цялата власт по регистрация на лечебните заведения, разрешителните за лечебна дейност, контрола върху медицинската и финансовата дейност на болниците, включително да следи за наличие и предотвратяване на корупционни практики в болниците.

Но това не е всичко. За всеобщо изумление мегаагенцията поглъща и абсолютно несвойствената дейност на Агенцията по трансплантациите, която се закрива в разгара на кризата с белодробните трансплантации.

В момент, когато се чертаят планове за преодоляване на проблема с липсата на донори, когато се дават обещания за развиване на белодробни трансплантации у нас, тази сложна и специфична дейност се прехвърля в изцяло нова структура, с коренно различни функции и напълно неясно бъдеще.

Далеч по-логичната и очаквана промяна – закриването на Фонда за лечение на деца и Комисията за лечение в чужбина и поемането на дейността им от НЗОК също буди притеснение, тъй като осигуряването на плавен преход зависи изцяло от това как ще бъде организиран той с предстоящите наредби.

Засега никой не се ангажира с детайли, а прехвърлянето крие множество рискове, които са източник на напрежение.

Неяснотата цари и на най-високо управленско ниво, тъй като здравният министър и управителят на НЗОК се разминаха за това ще бъде ли запазен общественият надзор при изпращането на деца за лечение в чужбина.

Отново без аргументи се закрива сегашната Комисия по оценка на здравните технологии, а дейността ѝ се поема от Националния съвет по цени и реимбурсиране, който окрупнява в себе си целия процес по ценообразуването и преценката дали дадено лекарство е оправдано да се плаща с публичен ресурс.


Разходно ефективното лечение – в интерес на хората, но тайно от тях

Начинът, по който се въвежда механизъм за изписване на лекарства според разходната им ефективност е пример за това как една иначе смислена политика за по-рационално използване на публичния ресурс, може да бъде напълно компрометирана. До вас сигурно вече е достигнала новината, че "ще ви лекуват само с евтини лекарства" - страховит етикет, навяващ у повечето хора асоциации за компромис с качеството.

Това е резултатът от решителната и строго секретна политика на новия управител на НЗОК д-р Дечо Дечев, който предпочита да излъчва кодирани сигнали от телевизионните студия за сплашване на "организирана група" от енигматични лекари, пациентски организации и фармацевтични компании, но не и да обясни каква промяна ще настъпи за пациентите от въпросните мерки. 

Идеята на НЗОК за разходната ефективност е когато група лекарства постигат сходен терапевтичен резултат, да се предписват и плащат с обществени средства тези, с които лечението е най-евтино. Така за определени диагнози, при които се прилагат скъпи медикаменти,  се определят два или повече разходно ефективни продукта и съответно трябва да бъдат изписвани от лекарите и плащани от НЗОК само и единствено те. Целта е общественият ресурс да се изразходва по-ефективно и да стига за по-голям брой хора.

Проблемът е в начина, по който на тъмно, без правно основание и по неясни критерии се определят разходно ефективните продукти. Стойността на скъпите терапии на практика не е ясна за обществото защото НЗОК договаря отстъпки с фармацевтичните компании под официално регистрираните цени и тези отстъпки са тайни. Затова касата би трябвало да каже какъв е прагът за разходна ефективност, как го е определила и кои лекарства са под и кои над този праг.

Нищо такова обаче не се случва и затова не е ясно как един продукт е определен за "твърде скъп", а друг за "достатъчно евтин".

Първо, без никакво правно основание НЗОК определи кои са разходно ефективните биологични медикаменти за лечение на артрит, псориазис и още няколко заболявания, които лекарите трябва да изписват.

След това моделът за изписване на лекарства според разходната ефективност намери бегло отражение в предлаганите законови промени, но детайлите му предстои да се уточняват в наредби.

И на фона на цялата тази неяснота се предлага от догодина той да се приложи и за онколекарствата в болниците - отново без да е ясно кои диагнози и продукти ще засегне, на какъв принцип и по какви критерии ще се определя разходната ефективност, как ще се гарантира на пациента, че ще получи най-подходящия за неговите генетични специфики медикамент, а няма да се прави компромис с лечението му по чисто бюджетни причини.

Държавата поема дейността на "организираната група"

Зад предписването на лекарства действително стоят огромни финансови интереси и определено има много какво да се направи за по-ефективното изразходване на публичния ресурс за лекарства.

Рецептата на държавата да се разправи с въпросните интереси обаче е като отнеме от свободата на лекарите и увеличи собствената си роля в този процес, а ние трябва да вярваме, че държавните чиновници са по-малко изкушени финансово от лекарите.

Държавата концентрира повече власт не само като диктува кои лекарства да се предписват според разходната ефективност, но и като елиминира националните консултанти и медицинските дружества от писането на фармакотерапевтичните ръководства, които определят как, в каква последователност и с какви медикаменти се провежда лечението.

На този фон най-ефективна мярка за подобряване на контрола над предписването и отпускането на лекарства - електронизацията  буксува заедно с целия проект за електронно здравеопазване. И въвеждането на действащи регистри, електронна рецепта, направление и досие за пореден път ще се забави.

Поредната здравна реформа, която ще катастрофира в съда

Част от промените не са лишени от смисъл и биха могли да се изчистят и приведат в полезен за обществото вид, ако бяха предложени по каналния ред – с обществено обсъждане, изчистване на спорните и рискови моменти и т.н.

Начинът, по който се предлагат в преходните и заключителните разпоредби на бюджетния закон обаче им отрежда един единствен възможен изход и той е – масовата им отмяна от съда. Филм, който вече веднъж гледахме с редица ключови промени на здравния министър Петър Москов , който при това имаше благоразумието да ги предложи в отделни закони и наредби, но беше пропуснал  мотиви и финансова обосновка към тях.

Юристи са единодушни, че толкова мащабни промени в който и да било сектор е недопустимо да се правят с бюджетен закон, който е с еднократно действие, т.е важи само за календарната година, за който е приет. Начинът, по който се заобикаля нормалната законова процедура с обществено обсъждане, оценка на въздействието и т.н. създава риск от отмяна на текстовете от съда, след което всички новосъздадени органи и техните актове може да се окажат нищожни и да настъпи още по-голям от сегашния хаос. 

Споделяне
Още по темата
Още от Анализи и Коментари

Защо името на премиера се свързва с аферата с къщата в Барселона?