Всеки срещу всеки във войната с износа на лекарства

"Това лекарство го няма, няма го и в складовете" - повечето хора са чували подобно обяснение от фармацевта в аптеката, ако не лично, то отправено към човек от опашката преди него. Една от основните причини е т.нар. паралелен износ на лекарства, при който медикаменти се изнасят заради ниските им цени от едни държави в ЕС за други, където биват продавани, понякога с пъти разлика в цената. Политика, която се насърчава на европейско ниво, като част от свободното движение на стоки.

Колко често ще чуваме занапред оправданието, че определено лекарство го няма, зависи в голяма степен от това, което депутатите ще решат, а държавните институции ще изпълнят в следващите седмици и месеци.

Втори опит: Три години по-късно и няколкостотин милиона отгоре

Три години след като въведените от парламента при кабинета "Орешарски" ограничения срещу паралелния износ на лекарства бяха отменени от Конституционния съд , а през това време размерът на реекспорта се е удвоил, сега на ход да разрешава проблема е мнозинството на ГЕРБ.

Докато през 2013 размерът на паралелната търговия с лекарства у нас се оценяваше на около 85 млн. лева легален реекспорт и още поне толкова нелегален, то сега се смята, че е достигнала 400 млн. лева, от които отново половината се смята за нелегален износ. През този период освен оборотите се увеличиха и фирмите, занимаващи се реекспорт, като тези, които го правят легално и уведомяват Изпълнителната агенция по лекарствата, са около 30, а за останалите може само да се гадае.

Тъй като България реферира цените на лекарствените продукти към най-ниските цени от 17 държави- членки , някои медикаменти, които у нас се продават значително по-евтино отколкото в страни от Западна Европа, се оказват изключително атрактивни за износ.

Най-изнасяни са около 50 медикамента, основно за диабет, ревматоиден артрит, онкологични заболявания, астма и някои редки болести.

ГЕРБ срещу БСП и обратното

В последните години сигналите за липси от страна на граждани, пациентски организации и аптеки зачестяват, което принуди властите да предприемат нов опит за налагане на ограничения още в предишния мандат на ГЕРБ при здравния министър Петър Москов, но времето за това не стигна.

Както често се случва в политиката, с размяната на ролите управляващи и опозиция си разменят и аргументите и така мерки, които допреди няколко години са отричани като лобистки, сега в малко попроменен вариант са вече приемливи.

През лятото на миналата година Министерството на здравеопазването отново предложи промени в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ). Те най-общо предвиждат вносът и търговията с лекарства, заплащани частично или изцяло от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), да се следи постоянно чрез електронна система, а когато за определени медикаменти се установи недостиг на българския пазар, техният износ от страната да бъде ограничаван или напълно забраняван.

И този път между ГЕРБ и БСП се очертава надцакване с мерки срещу паралелния износ, като левицата внесе собствени поправки в Наказателния кодекс за криминализиране на нелегалния реекспорт – мярка, за която настоява и главният прокурор Сотир Цацаров. Промените предвиждат от 3 до 10 години лишаване от свобода и глоба от 20 000 до 100 000 лева за нелегален износ на медикаменти. Предложението обаче се приема резервирано от управляващите.

Всички срещу износителите

Този път около предлаганите от правителството мерки, които предстои да бъдат гледани в парламента, се очертава по-широк консенсус. Според експерти сегашният регламент е по-детайлно разписан и аргументиран, което предполага, че е по-малко уязвим в съда и пред ЕК. Още повече, че и други европейски държави прилагат подобни ограничителни мерки.

Идеите на правителството се подкрепят от фармацевтичните компании, които нямат интерес лекарства от България да подбиват цените им в други държави, също така от съсловната организация на фармацевтите, както и от веригите аптеки и разбира се – от пациентите.

Резерви и критики продължават обаче да имат дистрибутори и фирми, занимаващи се с износ, за които това е легален бизнес и отричат в тях да е причината за липсите на българския пазар.

Кой ощетява повече пациентите?

Зад привидния консенсус също могат да се видят и доста различия в разбирането за това чия е основната отговорност за липсата на лекарства, достатъчни ли са мерките на правителството и как точно трябва да се противодейства на реекспорта.

В пазар, на който се води спор вносът ли е малко или износът много, легалният или нелегалният реекспорт ощетява повече пациентите, а дистрибутори и аптеки си прехвърлят топката дали първите зареждат или само изнасят, а вторите продават на изкупвачи вместо на пациенти доставеното, за болния остава само да обикаля в несвяст от гише на гише и то ако има щастието да живее в населено място с повече от една аптека, работеща с НЗОК.

Интересите на производителите срещу интересите на износителите

Фармацевтичните компании подкрепят предложения от кабинета мониторинг върху недостига на определени лекарства и възможността властите да реагират при установяване на такъв недостиг.

"Считаме обаче, че трябва да се засили контролът на институциите върху самото отпускане на лекарствените продукти, тъй като механизмът, който държавата предлага, ще контролира паралелните търговци, които играят по правилата. Този механизъм няма да контролира случаите на изкупуване на лекарствени продукти от аптеките и незаконния износ", коментира пред Mediapool Деян Денев, директор на Асоциацията на научноизследователските фармацевтични производители (ARPharM) , която представлява големите компании в бранша. По думите му, ако държавата се ограничи само с мерки срещу легалните паралелни търговци, това ще увеличи пазарния дял на изкупвачите.

  

Деян Денев, директор на Асоциацията на научноизследователските фармацевтични производители

Асоциацията за развитие на паралелната търговия с лекарства адмирира опита на властите да дефинират за първи път какво е липса и какво недостиг на лекарствен продукт и смята, че предвиждането на информационна система за мониторинг на наличностите е голям пробив. Според паралелните търговци обаче дефинициите за недостиг и липса не са конкретни.

"В България недостиг на лекарства може да възникне, защото въпросните производители не внасят у нас поради липса на икономически смисъл, заради това, че имат проблеми, свързани с времето за производство, достатъчното количество суровини или поради маркетингови причини. Ако има проблем в реекспорта, той е в криминалната му част. Докато незаконният износ не се криминализира, въпросните структури, които се занимават с нелегална дейност, няма да бъдат респектирани от каквито и да било промени в ЗЛПХМ", коментира пред Mediapool Боряна Маринкова, директор на Асоциацията за развитие на паралелната търговия с лекарства.

"Когато се говори за липса или недостиг на наличности, трябва да е ясно на кои точно дистрибутори аптеките са пуснали заявка и тя им е била отказана. Може просто даден дистрибутор да не поддържа определено лекарство в номенклатурата си", допълни тя.

По принцип фармацевтичните компании признават своя дял в липсата на медикаменти заради изтегляне на продукти от пазара, което се случва основно заради ниските им цени у нас, което ги прави неизгодни за продажба и апетитни за износ. За изтеглянето на лекарства без аналог те са длъжни да уведомяват властите 18 месеца предварително. Но в същото време фармацевтичните фирми декларират, че за поддържаните у нас медикаменти, внасят количества, значително над потребностите на българския пазар.

Ако примерно здравната каса покрива 2000 опаковки на месец от даден продукт, а компанията доставя 3000 опаковки и въпреки това, продуктът го няма в аптеките. В тази ситуация се смята, че няма друга причина за липсата на лекарство, освен износ.

Ощетени ли са единствено българските пациенти от паралелната търговия?

На европейско ниво паралелната търговия се толерира, тъй като се смята, че в условията на конкурентен пазар се осигурява по-добър достъп до по-евтини продукти. И това наистина е така за пациенти от Германия, Великобритания, Дания, Швеция, докато в страни като България и Румъния остава горчивият привкус, че сме единствено и само потърпевши.

От Асоциацията за развитие на паралелната търговия с лекарства обаче смятат, че през паралелен внос биха могли да се решават и се е случвало да се решават внезапно възникнали липси на лекарства на българския пазар, когато например даден продукт бъде изтеглен заради причини, несвързани с лекарствената безопасност. "За да може да се разгърне потенциалът на паралелния внос, са необходими минимални промени в Наредбата за правилата, условията и реда за регистриране и регулиране на цените на лекарствените продукти. Това би увеличило достъпа до лекарства с рецепта на по-ниски цени", коментираха от асоциацията пред Mediapool.

И в момента лекарства от паралелен внос са достъпни за българските пациенти, въпреки че процедурата за регистриране на цена на лекарства с рецепта в Наредбата за цени на лекарствени продукти противоречи на ЗЛПХМ.

Един от паралелните търговци например внася две болкоуспокояващи, които се отпускат с рецепта. След появата на втори вносител на продукта, цената им е с 50% по-ниска. Цените на няколко лекарства за диабетици и за контрол на високо кръвно пък са намалени с между 15 и 30% заради паралелен внос.

"За да няма недостиг на лекарства, на първо място трябва да се облекчи паралелният внос и да се създаде механизъм за бърза вътреобщностна доставка. Когато се установи, че количествата от даден лекарствен продукт са недостатъчни, нека има възможност всички, които могат, да го внесат, да го доставят на българския пазар. Втората важна мярка е да се използват крути мерки срещу извършителите на нарушения по веригата на лекарствоснабдяване", коментира Боряна Маринкова.

Боряна Маринкова, директор на Асоциацията за развитие на паралелната търговия с лекарства

Затова организацията на паралелните търговци е против какъвто и да е модел на ограничавне на свободната стопанска инициатива по смисъла на българското и Европейското законодателство.

Всички са за електронно проследяване

Въпросът, по който всички участници на пазара имат абсолютен консенсус, е необходимостта от електронна система, която да следи наличностите и движението на медикаментите.

"Трябва да има обективна, прозрачна, проследима и всеобхватна информация за веригата на лекарствоснабдяване, за да се вземат мерки пациентите да не остават без лекарства. За да е ефективен контролът обаче е необходимо той да бъде в контекста на функциониращо и цялостно електронно здравеопазване", коментира Маринкова

Законът предвижда електронната система да заработи до 4 месеца след приемането на закона, като от здравното министерство вече коментираха, че работят по нея.

За оптимизъм обаче е твърде рано предвид констатирания от Сметната палата "десетгодишен провал на електронното здравеопазване" у нас и печалния опит с електронния търг за лекарства, който уж всички участници на пазара адмирираха, след което влезе в спирала на постоянни обжалвания, подобно на на търга за изграждането на тол система.

Аптеки срещу дистрибутори, други аптеки и изкупвачи

Аптеки от своя страна се оплакват от отказа на дистрибутори да ги зареждат с дефицитни медикаменти. Това се дължи както на политиката на някои дистрибутори да изнасят всички количества от българския пазар, без изобщо да снабдяват аптеки, така и на практиката дистрибуторът да зарежда само собствените си аптеки, когато са вертикално свързани.

"На пазара съществуват вертикално свързани структури, които имат за цел да снабдяват само своите подопечни търговци на едро и аптеки със съответните лекарства и лишаването на останалите от достъп до тези продукти", коментира пред Mediapool председателят на съсловната организация на фармацевтите Български фармацевтичен съюз (БФС) проф. Илко Гетов.

"Примерно, ако един притежател на разрешението за употреба е дал свой продукт само на един дистрибутор и той има аптеки, а продуктът е сред критичните или често липсващи на пазара, дистрибуторът доставя само на своите аптеки. На всички останали казва: "За вас няма. Ставаш ми клиент и тогава получаваш. А за да ми станеш клиент, 90% от оборота ти трябва да минава през мен". Което всъщност нелоялна търговска практика", посочи Гетов. Той коментира, че така по-малки аптеки са поставени в ситуация дори да искат да поръчат даден дефицитен медикамент, да не могат, защото дистрибуторът, при който го има, не му е основен доставчик.

Според Фармацевтичния съюз около 20% от аптеките в страната се занимават с паралелен износ, като през последните години се увеличава броят на структурите, които са създадени специално с тази цел. 

Подобно на фармацевтичните компании, някои аптеки също смятат, че наред с предложените мерки, трябва да се засили и контролът по отпускането на медикаменти, за да се пресече практиката да се продават на изкупвачи. Тази позиция се споделя от Николай Костов от Асоциацията на собствениците на аптеки и притежател на веригата "Ремедиум".

"Когато ИАЛ отиде в една аптека, няма как да установи съответното лекарство отпускано ли е неправилно, тъй като аптеката не е задължена по никакъв начин да го документира този процес", заяви Костов. Става въпрос за лекарства с рецепта, които обаче не се отпускат по линия на здравната каса и аптеките не са задължени да пазят копия от рецептите.

Николай Костов от Асоциацията на собствениците на аптеки и притежател на веригата "Ремедиум"

"Например лекарствата от ограничителния списък трябва да попадат в режим на контрол, който да напомня режима на контрол на наркотичните вещества. При отпускането на опиатите се водят специални дневници, в които се описват всички приходни документи и се събират всички рецепти. По този начин като дойде контролният орган само за 10 минути може да разбере дали медикаментите са отпуснати по реда на закона", обясни Костов.

Подобна мярка се поддържа и от Българския фармацевтичен съюз, но според проф. Гетов е ненужно да се въвежда нова административна тежест на фона на обещаната от властите електронна рецепта в края на 2018 година.

Кой да участва в изготвянето на ограничителния списък?

Съсловната организация и веригите аптеки не са на едно мнение по въпроса трябва ли представител на Фармацевтичния съюз да участва в Експертния съвет, който ще изготвя списъка с лекарства, чийто износ може да бъде ограничен. Предвиденият в първоначалния проект представител на БФС сега е заменен с още един представител на ИАЛ.

"Мотивът за изваждане на БФС е нерелевантен, защото тук не става въпрос за защита на държавен интерес, а за интереса на пациентите. На практика този съвет няма да има никаква реална информация за случващото се на пазара", коментира Гетов.

Проф. Илко Гетов, председател на Българския фармацевтичен съюз

"От нашите членове се подава информация за липсващи продукти ежедневно, ние имаме телефонна линия, която поддържаме и изваждането на представител на БФС, ще лиши от оперативност този орган. Той ще работи евентуално по някакви документи, които знаете докато стигнат, докато се обработят, докато се разгледат, решенията му ще бъдат неактуални", посочи той.

Според Николай Костов обаче е за добро в съвета да няма присъствие на организация, която представлява търговци на дребно, търговци на едро и притежатели на разрешение за употреба, защото те всички имат търговски интерес. Дистрибуторите имат интерес, тъй като участват в легалния паралелен износ, а някои от тях и в нелегалния, някои дистрибутори пък притежават аптеки. А полицейската акция от края на миналата година показа, че в незаконния износ участват аптеки и магистър-фармацевти.

Пациентски организации също приветстват предлаганите от държавата промени, но ги смятат за недостатъчни. В началото на януари от пациентската организация "Хипофиза" предложиха мерки като двойно ценообразуване, при което фармацевтичните компании договарят две цени – за свободния пазар и по-ниски за здравните фондове, като така правят неатрактивни медикаментите на свободна продажба за паралелна търговия. Тази мярка обаче се отхвърля категорично от паралелните търговци, а за държавата и фармацевтичните компании в момента не е дневен ред промяна в политиката по ценообразуване.